Автор: Джошуа Стилли, доктор медицинских наук FACEP FAEMS; Медицинский директор службы скорой помощи Университета Миссури
Редактор: Майкл ДеФилиппо, DO FAAEM; Доцент кафедры скорой помощи и скорой помощи; Медицинская школа Вашингтонского университета в Сент-Луисе
В авиации безопасность строится на ожидании того, что планы иногда придется менять. Пилоты учатся не только хорошо выполнять процедуры, но и заранее распознавать, когда условия перестают быть благоприятными, и решительно перезагружаться, прежде чем риск увеличится.
Скорая медицинская помощь и скорая помощь работают в аналогичных условиях с высокими ставками и ограниченным временем. В то время как здравоохранение широко внедрило основанные на авиации концепции, такие как управление ресурсами экипажа, многие другие основные авиационные ментальные модели остаются недостаточно признанными в клинической практике.
Продолжаем наши Концепции авиации для неотложной медицинской помощи и скорой помощи Доктор Джошуа Стилли знакомит с авиационной концепцией ухода на второй круг и исследует, как этот подход можно применить к обеспечению проходимости дыхательных путей и другим процедурам высокого риска при оказании неотложной помощи. Вместо того, чтобы рассматривать прерванные попытки как неудачу, в документе подчеркивается, что преднамеренная переоценка, физиологическая оптимизация и безопасность пациентов являются маркерами успеха.
Обходной путь в авиации
«Уход на второй круг»; маневр в авиации, при котором, если при заходе на посадку что-то не так, пилот применяет мощность и набирает высоту, вместо того, чтобы продолжать заход на посадку. Несколько факторов могут вызвать уход на второй круг: другой самолет на взлетно-посадочной полосе (ситуация, которую мы чаще наблюдаем в крупных аэропортах), птицы между самолетом и аэропортом, изменения условий, таких как ветер или погода, или любое количество других факторов.
Ключевым аспектом ухода на второй круг является то, что пилот не стремится к посадке. Пилот сосредоточен только на той фазе полета, которую он выполняет в данный момент, например, на заходе на посадку. Слишком сильное пришвартовывание при приземлении, когда условия небезопасны, может значительно увеличить риск и привести к несчастным случаям. Многочисленные авиационные происшествия показывают, что правильный уход на второй круг зачастую является самым безопасным способом действий.
Обходной путь в здравоохранении: интубация
Эту концепцию обходного пути можно применить во многих областях здравоохранения, особенно во время попыток интубации. Интубация и посадка самолета во многом схожи. Оба связаны с конкретными задачами, которые необходимо выполнить перед началом процедуры, оба требуют навыков со стороны оператора и оба несут в себе присущие риски, которые могут привести к катастрофическим результатам. Однако в большинстве случаев размещение самолета на взлетно-посадочной полосе или размещение эндотрахеальной (ЭТ) трубки в дыхательных путях не является абсолютной необходимостью именно в этот момент. Точно так же, как у пилотов есть несколько контрольно-пропускных пунктов на этапах захода на посадку и приземления, где они решают, продолжать или нет, врачи должны придерживаться аналогичного подхода во время интубации.
Обход во время интубации может произойти на разных этапах. Например, если вы готовитесь к интубации, но жизненные показатели пациента нестабильны (например, систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. или насыщение кислородом < 93 %), вы можете «обойти» в начале процесса. Аналогично, если во время преоксигенации оборудование выходит из строя или определенные инструменты недоступны, может возникнуть необходимость прервать попытку и решить эти проблемы, прежде чем продолжить.
Во время самой интубации такие факторы, как плохая визуализация голосовых связок, трудности с манипулированием оборудованием или его поломка, должны стать причиной ухода на второй круг. Вместо того, чтобы упорствовать в опасной попытке, врачи должны быть готовы прервать операцию, стабилизировать ситуацию и провести повторную оценку.
Настрой на успех
Важнейшим компонентом успешного обхода является правильное мышление. В авиации приземление никогда не гарантируется, и то же самое должно быть справедливо и в отношении интубации. Слишком часто я вижу, как врачи зацикливаются на том, чтобы любой ценой ввести эндотрахеальную трубку в трахею. Это «туннельное видение»; может привести к печальным последствиям для пациента. Вместо этого мы должны понимать, что мы приступим к интубации только в том случае, если условия будут подходящими. Повторим, исходом попытки интубации по умолчанию является отказ от интубации. Только если условия будут выполнены, продолжим, иначе «обойдём».
В моей практике и протоколах это означает обеспечение физиологических показателей, таких как адекватное кровяное давление и насыщение кислородом, а также таких критериев, как НЕБО или ЛИМОН, заполнение контрольного списка, готовность резервных копий, время для хорошей интубации и хорошее командное взаимодействие. Только когда эти условия соблюдены, следует предпринимать следующий шаг процедуры. Цель состоит не в том, чтобы завершить интубацию, а в том, чтобы оставаться гибким и всегда готовым действовать в случае необходимости. Такой подход помогает сосредоточиться на безопасности пациента, а не только на результате процедуры.
Варианты обхода
После обхода во время интубации доступно несколько вариантов. Они могут включать в себя реанимацию пациента, выявление ошибок или проблем при попытке интубации, таких как позиционирование (которое должно было быть оптимизировано с самого начала), или выбор альтернативной стратегии управления дыхательными путями, например, внегортанного устройства. Как и в авиации, достижение конечного пункта назначения (успешная интубация) никогда не является гарантией, и в нашем распоряжении имеется множество инструментов для поддержания проходимости дыхательных путей, вентиляции и оксигенации пациента.
Как вы думаете, какие еще процедуры выиграют от обходного подхода? Комментарий ниже.
