Когда фраза «Они получат это в больнице» становится задержкой

Почему время имеет значение для догоспитальных вмешательств

Статья Файзана Нурани, NRP
Под редакцией Майкла ДеФилиппо, DO, FAAEM, главный редактор блога NAEMSP

02:00. Станция наконец замолкает. Сапоги сняты. Радио выключено. Всего через семь часов после начала смены вы уже встретили любимого часто летающего пассажира вашего района, активировали систему оповещения о травмах и помогли поднять бабушку из туалета. Последняя диаграмма подписана. Вы устраиваетесь на койке.

Затем тон падает.

“МЕДИЦИН 3… ДЕЛЬТА МЕДИКАЛ… ПРОБЛЕМЫ С ДЫХАНИЕМ.”

Четыре минуты спустя вы стоите в гостиной, а пациент сидит прямо, положив локти на колени и тяжело дыша. Вы слышите инспираторные и экспираторные хрипы. Назначается бронхолитик. Движение воздуха немного улучшается. Монитор выглядит обнадеживающе. Больница находится всего в нескольких минутах ходьбы. Мысль приходит легко и кажется разумной: в отделении неотложной помощи им будут давать стероиды. Но они этого не делают. Не быстро. К моменту заказа, приготовления и введения лекарства прошло более 45 минут с момента первого контакта с пациентом. То, что можно было бы начать в поле за считанные минуты, задерживается из-за скученности, посадки и перегрузки по пропускной способности. Этот сценарий иллюстрирует распространенный, но недооцениваемый пробел в оказании неотложной помощи.

Часы ухода за пациентами не сбрасываются, когда мы прибываем в больницу.

The “Близко к больнице” Предвзятость в EMS

Особенно в городских системах скорой медицинской помощи близость к месту оказания квалифицированной помощи может незначительно влиять на принятие решений. Когда время транспортировки короткое, некоторые меры начинают казаться необязательными. Лечение, которое не может немедленно спасти жизнь, часто откладывается, предполагая, что отделение неотложной помощи примет его в ближайшее время.

Наиболее распространенные отсроченные методы лечения имеют одну ключевую характеристику: их польза физиологична и отсрочена и не сразу видна экипажу или пациенту. Общие примеры:

• Системные кортикостероиды
• Сульфат магния
• Ранняя инфузионная терапия
• Другие протокольные, зависящие от времени методы лечения

Логика знакома.  Зачем начинать что-то сейчас, если это все равно будет сделано за десять-пятнадцать минут?  Проблема в том, что это предположение часто ошибочно.

Отделения неотложной помощи не являются местом, нейтральным по времени

Переполненность отделений неотложной помощи больше не носит эпизодического характера. Это определяющая особенность современной неотложной помощи. Задержки в сортировке, размещении коек, выполнении заказов и назначении лекарств являются обычным явлением. Национальный анализ переполненности отделений неотложной помощи описывает измеримые задержки в лечении, зависящем от времени, даже после прибытия пациентов и размещения заказов [3]. Врачи скорой помощи сталкиваются с этой реальностью каждый день, держа стену с пациентами, которые  физиологически больны, но задерживаются в операционной .

На практике «короткий транспорт»” часто становится:

• Длительные задержки разгрузки EMS
• Посадка в коридоре или зале ожидания
• Отсрочка приема лекарств до тех пор, пока приоритет отдается пациентам с более острым состоянием

С физиологической точки зрения состояние пациента не прекращается от того, что он перешагнул порог ЭД.

Доказательства раннего догоспитального лечения и последующих результатов

Острые обострения астмы представляют собой хорошо изученную модель для изучения того, как время догоспитального лечения влияет на результаты лечения пациентов.

Астма у взрослых и стероиды на догоспитальном этапе

Ретроспективное исследование, в котором сравнивались взрослые с астмой средней и тяжелой степени, получавшие внутривенно метилпреднизолон на догоспитальном этапе, и после поступления в отделение неотложной помощи, продемонстрировало явную разницу в результатах [1]. Ключевые выводы:

Среднее время до приема стероидов:

• На догоспитальном этапе: примерно 15 минут
• Отделение неотложной помощи: примерно 40 минут

Частота госпитализации:

• Догоспитальные стероиды: 12,9%
• Стероиды, предназначенные только для ЭД: 33,3%

Вероятность госпитализации пациентов, получавших стероиды только после прибытия в отделение неотложной помощи, была более чем в три раза выше. Лекарство и дозы были те же. Разница заключалась во времени.

Детская астма и уход, основанный на протоколах

Подобные закономерности наблюдались и в педиатрической популяции. После внедрения педиатрического протокола скорой медицинской помощи при астме, требующего догоспитального введения глюкокортикоидов – в первую очередь пероральный дексаметазон – исследователи наблюдали измеримые улучшения по нескольким результатам [2].

После внедрения протокола у детей наблюдалось:

• Сокращение общей продолжительности пребывания в больнице
• Сокращение общего времени оказания медицинской помощи с момента прибытия машины скорой помощи до выписки
• Снижение уровня госпитализации
• Снижение потребности в госпитализации в отделения интенсивной терапии среди госпитализированных пациентов

Важно отметить, что эти улучшения произошли без увеличения числа побочных эффектов. Это не было усилением заботы. Это было более раннее начало доказательной терапии.

В совокупности эти два исследования отражают последовательную и воспроизводимую картину; более раннее догоспитальное лечение меняет то, что происходит в дальнейшем.

Формирование результата не означает необязательность

Многие догоспитальные вмешательства не приводят к немедленному и значительному улучшению. Это не делает их дискреционными. Системные кортикостероиды не снимают мгновенно бронхоспазм, но уменьшают воспаление дыхательных путей, сокращают обострения и уменьшают количество госпитализаций. Магний не сразу нормализует воздушный поток, но улучшает результаты при тяжелом респираторном дистрессе.  Эти методы лечения действуют вовремя, а не зрелищно.  Задержка редко приводит к внезапному заметному ухудшению состояния машины скорой помощи. Вместо этого это незаметно ухудшает последующие результаты – более длительное пребывание в отделении неотложной помощи, более высокий уровень госпитализации и длительные страдания пациентов.

Существуют протоколы для предотвращения задержек

Догоспитальные протоколы, разрешающие применение таких лекарств, как системные стероиды или магний, не написаны для удобства. Они существуют, потому что данные постоянно показывают, что более раннее начало лечения улучшает результаты. Отсрочка лечения из-за короткого времени транспортировки смещает процесс принятия решений с физиологии на географию. География — плохой заменитель потребностей пациентов. Протоколы разработаны для защиты пациентов от задержек. Они также поддерживают и разрешают врачам действовать как можно раньше, даже если польза не заметна сразу.

Неправильный вопрос: Выживет ли пациент следующие десять минут без этого лекарства?

Лучше задать вопрос: Значительно ли отсрочка этого вмешательства ухудшает траекторию развития пациента?

Во многих случаях ответ — да.

Заключение – Призыв действовать раньше

Не каждое догоспитальное вмешательство немедленно спасает жизнь. Многие из них влияют на результат. Они незаметно определяют прогрессирование заболевания, использование ресурсов и опыт пациентов. В переполненных системах передача этих методов лечения в отделение неотложной помощи часто означает отсрочку их гораздо дольше, чем предполагалось. Короткое время транспортировки не гарантирует своевременного ухода.

Как врачи скорой помощи, мы часто являемся первыми – а иногда единственный – возможность начать научно обоснованное лечение как можно раньше. Когда протоколы позволяют нам действовать, мы должны их использовать. Когда мы признаем, что терапия показана, нам не следует ждать, пока география примет решение за нас.

Часы не запускаются при сортировке. Он не сбрасывается у дверей больницы. Все начинается с первого контакта. То, что мы решим сделать в эти первые минуты, имеет значение.

Ссылки

1. Кнапп Б., Вуд С. Внутривенное введение метилпреднизолона на догоспитальном этапе снижает частоту госпитализаций при астме средней и тяжелой степени.  Prehosp Emergency Care . 2003;7(4):423-426. doi:10.1080/312703002119
2. Нассиф А., Остермайер Д.Г., Хоанг К.Б., Клэйборн М.К., Кэмп Э.А., Шах М.И. Внедрение изменения догоспитального протокола для детей-астматиков.  Предбольничная неотложная помощь . 2018;22(4):457-465. doi:10.1080/10903127.2017.1408727
3. Келен Г.Д., Вулф Р., Д’Онофрио Г. и др. Переполненность отделений неотложной помощи: канарейка в системе здравоохранения.  NEJM Catal Innov Care Deliv . 2021;2(5):CAT.21.0217. doi:10.1056/CAT.21.0217

Об авторе

Файзан Нурани — зарегистрированный на национальном уровне фельдшер, практикующий в регионе Сент-Луис, и студент бакалавриата Вашингтонского университета в Сент-Луисе. После окончания учебы он планирует получить дополнительный клинический опыт и работать в пожарно-спасательной службе, прежде чем поступить в медицинскую школу.