Автор : Дэниел Джонсон, DO, FACEP; Доцент кафедры неотложной медицины Life Lion EMS & Транспортировка для интенсивной терапии, Медицинский центр штата Пенсильвания Милтона С. Херши
Редакторы : Алекс Блау, DO; Майкл ДеФилиппо, доктор медицинских наук, доцент кафедры EM & EMS, Медицинский факультет Вашингтонского университета
Клинический случай
На следующий день после снежной бури вы работаете в сельском агентстве современного жизнеобеспечения (АЛС) и вас вызывают к 62-летнему джентльмену с болью в груди. Он рассказывает вам, что незадолго до прибытия, когда он расчищал снег, у него появилось загрудинное давление в груди, иррадиирующее в двусторонние плечи, а также одышка и некоторая тошнота. Он позвонил в службу 911, и пока он отдыхал, симптомы постепенно исчезли. Вы загружаете его в машину скорой помощи и снимаете электрокардиограмму (ЭКГ) в 12 отведениях:
Вы находитесь в 5 минутах от местной общественной больницы и в 45 минутах от центра третичной медицинской помощи с возможностью чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Какую больницу вы выберете?
Фон
Анализ ЭКГ на наличие подъема сегмента ST стал основой догоспитальной неотложной кардиологии. Последующий диагноз инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) представляет собой каскад событий, кульминацией которых обычно является транспортировка пациента в больницу для экстренного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Американская кардиологическая ассоциация рекомендует раннее ЧКВ как средство снижения заболеваемости и смертности у пациентов, страдающих ИМпST1. Именно по этой причине протоколы лечения как в полевых условиях, так и в больнице отдают приоритет раннему получению ЭКГ в 12 отведениях. Хотя взаимосвязь между ранним выявлением ИМпST и улучшением исходов очевидна, существуют ли другие возникающие сердечно-сосудистые жалобы, заслуживающие аналогичного рассмотрения?
В 2018 году Мейерс, Вайнгарт и Смит опубликовали «Манифест OMI», который пролил свет на концепцию новой классификации острого инфаркта миокарда2. Классически наличие или отсутствие подъема ST на ЭКГ диктовало необходимость сердечного вмешательства. Инфаркты миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) лечились медикаментозно с помощью анальгетиков и антиагрегантов и, возможно, с отсроченным ЧКВ. Однако понятие «эквивалентов STEMI» получило распространение. Это подмножество результатов ЭКГ, которые, хотя технически и не соответствуют критериям STEMI, указывают на необходимость коронарного вмешательства. Отсутствие четкого способа определения того, какому пациенту необходимо коронарное вмешательство, вызывает вопрос: что мы на самом деле хотим знать, когда спрашиваем: «Есть ли у пациента элевация ST?»
Мейерс и др. ал. представили концепцию окклюзионного инфаркта миокарда (OMI) и неокклюзионного инфаркта миокарда (NOMI) в попытке обойти ловушки текущей парадигмы STEMI и NSTEMI. Окклюзионный ИМ, подмножеством которого является ИМпST, может быть полезен при коронарном вмешательстве с классической элевацией ST или без нее. Неокклюзионный ИМ, как правило, лечится медикаментозно. Это говорит об истинной сути вопроса. Вместо того, чтобы спрашивать: «У каких пациентов имеется элевация ST?» вопрос в том, «каким пациентам будет полезно лечение коронарным вмешательством?»
Существует несколько изменений ЭКГ, не связанных с ИМпST, которые классически связаны с острым окклюзионным ИМ. Зубцы Т ДеВинтера, синдром Веллена, элевация ST в aVR с диффузной депрессией ST, изолированный задний ИМ и сверхострые зубцы Т являются одними из наиболее распространенных.
Волны Т ДеВинтера
Зубцы Т ДеВинтера были впервые описаны в 2008 году доктором Робертом Яном ДеВинтером и классически описываются как сверхострые зубцы Т, наблюдаемые в прекардиальных отведениях с сопутствующей депрессией ST. Хотя элевации ST нет, они наблюдаются примерно в 2% случаев острой окклюзии левой передней нисходящей артерии. Эти случаи, возможно, следует решать с помощью экстренного PCI.3
Синдром Велленса
Синдром Велленса — это совокупность анамнеза, соответствующего стенокардии, которая с тех пор разрешилась, и ЭКГ-находкам двухфазных зубцов T в V2 и V3. Эти данные свидетельствуют о стенозе левой передней нисходящей артерии и требуют коронарного вмешательства.4
Элевация ST в AVR
Данные об элевации ST при aVR и диффузной депрессии ST согласуются с диффузным несоответствием доставки и потребности миокарда в кислороде. Степень депрессии ST указывает на глобальный характер ишемии и может быть связана с заболеванием основной левой коронарной артерии, стенозом проксимальной левой передней нисходящей артерии или многососудистым поражением коронарных артерий. 5 Все вышеперечисленное требует расширенной реперфузионной терапии. Следует отметить, что это также можно наблюдать в состояниях сильного стресса, таких как шок или сразу после остановки сердца.
Результаты элевации ST в aVR и диффузной депрессии ST согласуются с диффузным несоответствием поступления и потребности в кислороде в миокарде. Степень депрессии ST указывает на глобальный характер ишемии и может быть связана с заболеванием основной левой коронарной артерии, стенозом проксимальной левой передней нисходящей артерии или многососудистым поражением коронарных артерий. 5 Все вышеперечисленное требует расширенной реперфузионной терапии. Следует отметить, что это также можно наблюдать в состояниях сильного стресса, таких как шок или сразу после остановки сердца.
Сверхострые зубцы Т
Одним из самых ранних признаков окклюзионного ИМ могут быть острейшие зубцы Т. Это большие симметричные зубцы Т, которые на ЭКГ соответствуют территориям коронарных артерий.6
Изолированный задний инфаркт миокарда
Изолированный задний ИМ может проявляться только депрессией ST в передних отведениях (V1-3).6 Задние отведения (V7-9) можно использовать для более непосредственного осмотра задней стенки левого желудочка, и в этих отведениях будет отмечаться более классическая элевация ST.
Итак, что это значит для EMS?
Служба скорой помощи твердо придерживается идеи раннего распознавания ИМпST и транспортировки в больницы, где можно провести ЧКВ. Однако, как показано выше, существуют данные ЭКГ, которые могут потребовать аналогичного лечения в центрах, способных провести коронарное вмешательство. Незаметные, а иногда и преходящие проявления синдрома Велленса могут не вызвать интереса у врачей скорой медицинской помощи в той степени, в какой это могло бы вызвать очевидный ИМпST. Таким образом, эти пациенты могут оказаться в местных больницах с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые необходимо лечить с помощью передовых методов лечения. Это может привести к ухудшению результатов лечения пациентов и увеличению нагрузки на систему скорой медицинской помощи, когда потребуется последующая транспортировка.
Недавнее исследование Палладино и др. ал. исследовали ЭКГ на догоспитальном этапе или в отделении неотложной помощи на наличие этих «эквивалентов ИМпST» и обнаружили, что примерно у 4% пациентов, получавших экстренное ЧКВ, наблюдался один из этих трех признаков (подъем сегмента ST в aVR, зубцы Т Де Винтера и синдром Велленса)7. Хотя их число невелико, влияние на уход за пациентами может оказаться значительным.
Исследователи постоянно задаются вопросом, улучшают ли вмешательства скорой помощи результаты. И если да, то где доказательства? Хотя распознавание окклюзионного ИМ может не иметь такой же привлекательности, как эффектная терапия или новые лекарства, последствия невозможно переоценить. Идея о том, что служба скорой помощи может гарантировать, что пациенты получат правильную помощь в нужное время и в нужном месте, имеет решающее значение. Своевременная помощь пациентам с окклюзионным ИМ имеет решающее значение, а неотложная медицинская помощь является важнейшим звеном в цепи выживания.
Заключение по делу
Врачи скорой помощи, участвовавшие в описанном выше сценарии, правильно распознали случай синдрома Велленса, хотя теперь у пациента не было боли. Ему дали аспирин, и с медицинским командованием связались, чтобы одобрить транспортировку в центр третичной медицинской помощи, расположенный в 45 минутах езды, минуя местную общественную больницу. Пациенту было проведено ЧКВ на левой передней нисходящей артерии, и все прошло хорошо.
Благодарность : показатели ЭКГ для этого поста были найдены в библиотеке ЭКГ «Жизнь на быстрой полосе» (https://litfl.com/ecg-library/)
Ссылки
- Джнейд Х., Аддисон Д., Бхатт Д.Л. и др. Клинические показатели и показатели качества AHA/ACC для взрослых с инфарктом миокарда с подъемом ST и без подъема ST: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по показателям эффективности. Кровообращение: качество сердечно-сосудистой системы и результаты . 01.10.2017 2017;10(10):e000032. doi:10.1161/HCQ.0000000000000032
- Мейерс Х., Вайнгарт С., Смит С. Манифест OMI. Блог доктора Смита по ЭКГ http://hqmeded-ecg blogspot com/2018/04/the-omi-manifesto html . 2018 год;
- Уинтер RJd, Веруден NJW, Велленс HJJ, Уайлд AAM. Новый ЭКГ-признак проксимальной окклюзии ПМЖВ. Медицинский журнал Новой Англии . 2008;359(19):2071-2073. doi:doi:10.1056/NEJMc0804737
- Райнхардт Дж., Брейди В.Дж., Перрон А.Д., Матту А. Электрокардиографические проявления синдрома Wellens’ синдром. Am J Emerg Med . Ноябрь 2002 г.; 20(7): 638-43. doi:10.1053/ajem.2002.34800
- Ян А.Т., Ян Р.Т., Кеннелли Б.М. и др. Связь подъема ST в отведении aVR с ангиографическими данными и исходом при остром коронарном синдроме без подъема ST. Американский кардиологический журнал . 2007/07/01/2007;154(1):71-78. doi: https://doi.org/10.1016/j.ahj.2007.03.037
- Риччи Ф., Мартини С., Скордо Д.М. и др. ЭКГ-паттерны окклюзионного инфаркта миокарда: обзор повествования. Анналы неотложной медицины . 2025/04/01/2025;85(4):330-340. doi: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2024.11.019
- Палладино Н., Шах А., Макговерн Дж. и др. Эквиваленты STEMI и их частота во время транспортировки EMS. Неотложная догоспитальная помощь . 2022;26(1):48-54.
