Содержание
Авторы: Уильям Фриман, доктор медицинских наук (врач-ординатор неотложной медицинской помощи, Медицинский факультет Вашингтонского университета); Эмма Альтиери, доктор медицинских наук (врач-ординатор акушерства и гинекологии, медицинский факультет Вашингтонского университета); Джеймс Ли, доктор медицинских наук (доцент кафедры неотложной медицины, медицинский факультет Вашингтонского университета)
Редактор: Алекс Блау, доктор медицинских наук (врач скорой помощи, система здравоохранения ChristianaCare)
Случай 1:
Вас вызвали в качестве транспорта из отделения неотложной помощи OSH для 32-летнего G3P2 на сроке беременности 28 недель, который обратился в отделение неотложной помощи из-за головной боли. Ее беременность осложнена эклампсией в анамнезе во время предыдущей беременности. По прибытии у нее обнаружили стойко повышенное артериальное давление до 170/90. После внутривенного антигипертензивного лечения ей дали болюсно 4 г MgSO4 и начали инфузию. Организуется транспортировка в близлежащее учреждение третичной медицинской помощи с собственным отделением неонатологии и акушерства. За считанные минуты, оставшиеся в транспорте, ее уровень кислорода резко падает, она перестает отвечать на запросы и теряет пульс. Начата СЛР.
Случай 2:
Вас вызывают на площадку скоростной МВК, где одна из пациенток — беременная женщина жизнеспособного срока беременности. На месте происшествия находится врач скорой помощи, так как нижняя конечность пациентки была защемлена из-за значительного проникновения транспортного средства, и ей потребовалось длительное извлечение. Когда ее вытащили из машины, у нее обильное кровотечение, она бледная, бормочет и не выполняет команды. Ее жизненные показатели демонстрируют тахикардию, тахипноэ и гипотонию. Никаких дополнительных признаков опасных для жизни травм, кроме искалеченной нижней конечности, нет. Вскоре после наложения жгута на ногу она теряет сознание и теряет пульс. Начата СЛР.
В случаях остановки сердца у матери, подобных описанным выше, какие соображения необходимо учитывать при сравнении остановки сердца у матери с нашей стандартной популяцией пациентов?
Физиологические аспекты
Из-за физиологических изменений, происходящих во время беременности, остановке сердца могут способствовать различные факторы по сравнению с небеременными людьми. Беременная матка, особенно на поздних сроках беременности, приводит к сдавлению магистральных сосудов, проходящих через брюшную полость. Сдавление нижней полой вены (НПВ) приводит к снижению венозного возврата (преднагрузки) на правые отделы сердца, тогда как давление на аорту увеличивает периферическое сопротивление (постнагрузку), тем самым увеличивая объем работы, которую должен выполнять левый желудочек. Беременность также оказывает негативное влияние на физиологию легких. Увеличение пространства, занимаемого беременной маткой, снижает остаточную емкость легких, а повышенная метаболическая потребность, необходимая для поддержания растущего плода, приводит к более быстрому развитию гипоксемии у беременных. Эти сердечно-сосудистые и легочные факторы, среди прочих, могут способствовать более быстрой декомпенсации у беременных.
Учитывая физиологическую адаптацию беременности, определенные вмешательства должны быть приоритетными для беременных в критическом состоянии, чтобы помочь предотвратить остановку сердца. Быстрое распознавание и коррекция гипоксемии с помощью дополнительного кислорода или других мер имеют первостепенное значение для оптимизации благополучия матери и плода. Можно рассмотреть возможность назначения пациентам более высоких концентраций кислорода, таких как 15 л без ребризера и деэскалации, вместо медленного повышения концентрации по мере необходимости. У пациентов с гемодинамической нестабильностью размещение пациента в положении лежа на левом боку может помочь облегчить аортокавальную декомпрессию и оптимизировать сердечно-сосудистую функцию. Наконец, размещение внутривенно-внутривенного доступа над диафрагмой, хотя и является рутинным, позволит избежать любой аорто-кавальной обструкции, вызванной беременной маткой. Это наиболее актуально, когда показано размещение ВВ и предполагает предпочтительное размещение в плечевой кости.
Помощь при остановке сердца
В случае остановки сердца пословица «Что лучше для матери, лучше для ребенка» является отличным советом. В большинстве случаев помощь при остановке сердца у матери не отличается от обычных протоколов ACLS и BLS. Никаких изменений в непрямом массаже сердца, показаниях проходимости дыхательных путей и размещении электродов, а также в параметрах дефибрилляции не происходит. На выбор вазопрессоров, антиаритмических средств и других препаратов не должна влиять опасность тератогенного воздействия на плод. Мониторинг плода имеет низкий приоритет и фактически может препятствовать высококачественной реанимации, поэтому его не следует проводить.
Принятие во внимание физиологии беременности действительно приводит к некоторым изменениям или соображениям в плановой помощи при остановке сердца. Из-за аорто-кавальной обструкции смещение матки влево (LUD) должно происходить на протяжении всей продолжительности компрессий грудной клетки, чтобы оптимизировать гемодинамику матери. Лучше всего это достигается путем ручного смещения матки влево, а не наклона пациентки, поскольку наклон пациентки может ухудшить качество компрессий грудной клетки, установки электродов для дефибрилляции и вмешательства на дыхательных путях. Также неизвестно, как наклон пациента может изменить внутригрудное положение сердца и последующее расположение рук для компрессий. В идеале один респондент должен быть закреплен исключительно за LUD, однако это может быть неосуществимо в небольших группах и, следовательно, потребует бокового наклона с твердой клиновой поддержкой. Что касается вмешательств на дыхательных путях, интубация также может быть затруднена из-за отека голосовой щели у беременных, возникающего из-за смещения жидкости во время беременности. В таких случаях выбор ЭТ-трубки немного меньшего размера (6,0–7,0) может облегчить установку с первой попытки. Наконец, у пациентов, получавших сульфат магния в период перед остановкой дыхания, введение кальция поможет обратить вспять любые респираторные или кровообращения, вызванные токсичностью магния. Лечение основной причины остановки сердца также имеет ключевое значение, но подробное обсуждение возможных причин остановки сердца у матери выходит за рамки данного обзора. Общие причины остановки беременности у матери во внебольничных условиях включают тромбоэмболию легочной артерии, сердечные заболевания и травмы, и в большинстве случаев можно было бы извлечь выгоду из ранее описанных стратегий оптимизации гемодинамики и оксигенации.
Реанимационная гистеротомия
Наибольшее изменение в рутинной помощи при остановке сердца произошло после рассмотрения возможности реанимационной гистеротомии, ранее называемой «предсмертным кесаревым сечением». Эта процедура показана для облегчения аортокавальной компрессии в случае, если первоначальные попытки реанимации оказались безуспешными, и ее следует проводить у пациентов со сроком беременности 20–24 недели или более, поскольку компрессия достаточна для потенциального нарушения гемодинамики. При отсутствии четкого срока беременности дно матки на уровне пупка указывает на приблизительный срок беременности, превышающий или равный 20 неделям. Гистеротомию следует выполнять при любом виде остановки, в том числе травматической или медикаментозной, у пациентов, у которых первоначальные реанимационные мероприятия оказались неэффективными. Процедуру следует начинать на четвертой минуте остановки сердца, чтобы к пятой минуте можно было успешно извлечь плод. Это основано на повышенной вероятности необратимого неврологического повреждения у матери, возникающего после 5 минут времени ишемии. Из-за короткого интервала между остановкой матки и началом реанимационной гистеротомии процедуру следует по возможности выполнять на месте остановки. Его должен выполнять врач, но его можно провести и на догоспитальном этапе, если при задержании присутствует врач скорой помощи. В противном случае пациентов следует доставить в ближайшее соответствующее учреждение. Хотя учреждение с акушерским обеспечением является идеальным, если гистеротомия не может быть произведена на месте ареста или в пути, тогда транспортировка должна осуществляться в ближайшее учреждение, способное провести реанимационную гистеротомию, которое может быть просто ближайшим отделением неотложной помощи, укомплектованным врачом. Если поблизости находится несколько центров, транспортировка не должна длиться более 10 минут для поиска учреждения, способного обеспечить более высокий уровень ухода (например, акушерская поддержка, отделение интенсивной терапии новорожденных). В случае, если арест происходит вскоре после начала транспортировки тяжелобольной беременной пациентки, это может потребовать возвращения в первоначальное отделение неотложной помощи.
В отделении неотложной помощи процедуру следует выполнять у постели больного, поскольку транспортировка в операционную связана со снижением качества реанимации и задержкой родов. Подготовка кожи не требуется и может задержать роды, но ее можно рассмотреть в начале задержания, чтобы послужить визуальным сигналом для бригады о приближающейся гистеротомии (например, на нулевой минуте задержания). Для самой процедуры единственным необходимым инструментом является скальпель, но могут быть полезны и другие материалы. К этим материалам относятся хирургический халат и другая стандартная стерильная одежда, тупые ножницы (например, ножницы Мейо или ножницы для перевязки), зажимы для пуповины или кровоостанавливающие зажимы, ретракторы, губки, аспираторы, полотенца или другой упаковочный материал, а также шовный материал.
Чтобы начать гистеротомию, следует сделать разрез кожи, брюшной стенки и фасции и брюшины. Чаще всего рекомендуется срединный вертикальный разрез, идущий от лобкового симфиза до дна матки. Тем не менее, источники в целом сходятся во мнении, что лучший подход – это самый быстрый подход, поэтому прием Пфанненштайла или низкий поперечный разрез приемлем, если его предпочитает выполняющий поставщик услуг. Учитывая низкую вероятность того, что поставщики ЭМ будут знакомы с этой статьей, срединный вертикальный разрез кожи, вероятно, является наиболее разумной рекомендацией, поскольку черная линия может использоваться в качестве четкого ориентира. Также считается, что этот подход является более быстрым и позволяет большинству практикующих врачей лучше визуализировать матку. Поскольку разрез доходит до лобкового симфиза, действуйте осторожно, чтобы по возможности не повредить мочевой пузырь. Попав в брюшную полость с видом на матку, выполняют гистеротомию, сначала делая небольшой разрез в нижнем сегменте матки, а затем тупыми ножницами разрезая его от нижнего сегмента до дна. При продолжении разреза вертикально по направлению к дну матки недоминирующая рука врача должна располагаться между плодом и передней стенкой матки, чтобы избежать травмирования плода. Если тупые ножницы недоступны, разрез также можно сделать скальпелем.
Затем осторожно родите ребенка, дважды пережмите пуповину, перерезав ее между зажимами, и передайте ребенка тому, кто будет проводить реанимацию новорожденного. Учитывая плохое кровообращение и последующую гипоксию, возникающую во время остановки сердца у матери, новорожденным часто требуется дополнительная поддержка. На этом этапе давление на аортокавальную систему уменьшится, и гемодинамический статус матери может начать улучшаться. Последним шагом является доставка плаценты путем осторожного натяжения пуповины и, при необходимости, тупой диссекции вручную. Используя сухую губку для лапаротомии или чистое полотенце, протрите полость матки, чтобы удалить возможные остатки продуктов зачатия. Это снизит риск послеродового кровотечения в случае устойчивого ВСК.
При рождении плода наиболее важный компонент процедуры завершается, и последующие этапы менее важны по сравнению с реанимационными мероприятиями. Закрытие матки и разрез не являются обязательными, при этом некоторые источники рекомендуют упаковывать матку и живот полотенцами и оставлять закрытие до тех пор, пока пациентка не станет более стабильной, в то время как другие источники рекомендуют более немедленное закрытие матки и живота. Однако в случае возникновения ROSC хирургическое закрытие, вероятно, может быть завершено акушерскими или хирургическими службами в ближайшем травматологическом центре.
Хотя первоначальная процедура, как ожидается, будет относительно бескровной из-за отсутствия перфузионного сердечного ритма, если ROSC достигается после гистеротомии, может возникнуть значительное постпроцедурное кровотечение. Хотя в случае обычного послеродового кровотечения окситоцин можно использовать в качестве препарата первой линии для лечения предполагаемой атонии матки, следует соблюдать осторожность при выборе этого препарата после остановки беременности, поскольку окситоцин может вызвать гипотонию и увеличить риск повторной остановки беременности. Для лечения кровотечения можно рассмотреть возможность использования дополнительных утеротонических средств, транексамовой кислоты и препаратов крови, если таковые имеются. Антибиотики для хирургической профилактики следует назначать в периоперационном периоде из-за низкой стерильности среды, в которой, вероятно, проводилась операция.
Заключение
Возвращаясь к первому случаю, описанному в начале этого обзора, рекомендации руководства рекомендуют, чтобы бригада скорой помощи начала СЛР с LUD, внутривенно ввела кальций и уведомила ближайшее отделение неотложной помощи о необходимости возможной гистеротомии. Во втором случае травматической остановки сердца следует начать СЛР, пока врач готовится к полевой гистеротомии, если ROSC не будет получен к четвертой минуте остановки. Впоследствии мать и ребенка можно транспортировать в ближайшие соответствующие приемные учреждения. Хотя результаты, как правило, плохие, зарегистрированы случаи сохранения неврологической функции у матерей и новорожденных даже при более длительных сроках остановки дыхания (>25 минут). Таким образом, хотя рекомендуется, чтобы первоначальная реанимация была направлена на остановку кровотечения, проблем с дыхательными путями и других обратимых причин остановки дыхания (например, пневмоторакса), гистеротомию не следует откладывать исключительно из-за пропуска 4-минутного временного окна. Важно отметить, что, хотя случаи остановки беременности у матери могут показаться ошеломляющими, в типичные алгоритмы ACLS вносится мало изменений, за заметным исключением реанимационной гистеротомии. Другие небольшие соображения, подобные упомянутым здесь, могут немного улучшить качество реанимации и, будем надеяться, повысить вероятность выживания. Помня три ключевых реанимационных мероприятия: сместить матку, агрессивно исправить гипоксию и приступить к гистеротомии через четыре минуты после остановки, вы будете готовы принять этот сложный сценарий.
Ссылки
1. Андерсен Л.В., Холмберг М.Дж., Берг К.М., Доннино М.В., Гранфельдт А. Остановка сердца в больнице. ДЖАМА. 2019;321(12):1200-1210. doi:10.1001/jama.2019.1696
2. Барроуз С., Лаурия М.Дж., Аббаси Ф., Гарчар Э. Остановка сердца у матери у поставщиков услуг интенсивной терапии: обзор. Авиационный медицинский журнал. 2024;43(6):559-565. doi:10.1016/j.amj.2024.08.007
3. Дэйв С.Б., Шрики Дж. Большая пятерка спасательных процедур в травмпункте. Emerg Med Clin North Am. 2023;41(1):161-182. doi:10.1016/j.emc.2022.09.009
4. Гатти Ф., Спаньоли М., Зерби С.М., Коломбо Д., Ландрискина М., Кетте Ф. Внебольничное предсмертное кесарево сечение как реанимационная гистеротомия при посттравматической остановке сердца у матери. Представитель по делу Emerg Med. 2014;2014:121562. doi:10.1155/2014/121562
5. Готтула А. Серия AirCare: реанимационная гистеротомия. Укрощение СРУ. 15 апреля 2018 г. По состоянию на 14 марта 2025 г. https://www.tamingthesru.com/blog/air-care-orientation-curriculum/resuscitative-hysterotomy
6. Хили М.Е., Козубал Д.Е., Хорн А.Е., Вилке Г.М., Чан Т.К., Уфберг Дж.В. Уход за критически больной беременной пациенткой и предсмертное кесарево сечение в отделении неотложной помощи. Журнал неотложной медицины. 2016;51(2):172-177. doi:10.1016/j.jemermed.2016.04.029
7. Джиджибхой Ф.М., Зелоп С.М., Липман С. и др. Остановка сердца во время беременности. Тираж. 2015;132(18):1747-1773. doi:10.1161/CIR.0000000000000300
8. Кац В.Л., Доттерс Д.Д., Дрогемюллер В. ПЕРИМОРТОВОЕ КЕСАРЕВОЕ сечение. Акушерство и amp; Гинекология. 1986;68(4):571.
9. Кнапп С., Бхатия К. Материнский коллапс во время беременности. Br J Хосп Мед. 2022;83(12):1-12. doi:10.12968/hmed.2022.0259
10. Найт Дж. Беременность 2: влияние на дыхательную и мочевыделительную системы. Время медсестер. 25 сентября 2023 г. По состоянию на 26 марта 2025 г. https://www.nursingtimes.net/respiratory/pregnancy-2-effects-on-the-respiratory-and-urinary-systems-25-09-2023/
11. Ларсон Нью-Джерси, Мергум А.М., Дрис Д.Д., Хаббард Л., Блондо Б., Роджерс Ф.Б. Предсмертное кесарево сечение после тяжелой травмы: что нужно знать. Журнал травматологии и неотложной хирургии. 2024;97(5):670. doi:10.1097/TA.0000000000004444
12. Лич С., Натбим Т., Чу Дж. и др. Исходы для матери и новорожденного после реанимационной гистеротомии по поводу внебольничной остановки сердца: систематический обзор. Реанимация. 2025;207:110479. doi:10.1016/j.resuscitation.2024.110479
13. Липман С., Коэн С., Эйнав С. и др. Консенсусное заявление Общества акушерской анестезии и перинатологии по лечению остановки сердца во время беременности. Анестезия и Анальгезия. 2014;118(5):1003. doi:10.1213/ANE.0000000000000171
14. Мэлони Л.М., Хафф А.Н., Кутюрье К. и др. Справочник по догоспитальным травмам: ведение травмированных беременных пациенток – заявление о позиции и информационный документ NAEMSP. Догоспитальная неотложная помощь. 0(0):1-14. doi:10.1080/10903127.2025.2473679
15. Шилдс А.Д., Видош Дж., Минард С. и др. Обучение акушерскому обеспечению жизнеобеспечения при остановке сердца у матери: рандомизированное клиническое исследование. Сеть JAMA открыта. 2024;7(11):e2445295. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.45295
16. Стронг Т.Х., Лоу Р.А. Предсмертное кесарево сечение. Американский журнал неотложной медицины. 1989;7(5):489-494. doi:10.1016/0735-6757(89)90251-9
17. Ванден Хук Т.Л., Моррисон Л.Дж., Шустер М. и др. Часть 12: Остановка сердца в особых ситуациях. Тираж. 2010;122(18_suppl_3):S829-S861. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971069
