Автор : Майкл ДеФилиппо, доцент кафедры скорой и скорой помощи — Вашингтонский университет в Медицинской школе Сент-Луиса
Редактор s: Аарон Лейси, доктор медицинских наук, доцент кафедры скорой помощи – Вашингтонский университет, Медицинская школа Сент-Луиса; Сара Э. Фабиано, доктор медицинских наук, FACEP, FAAEM, клинический доцент FAEMS, кафедра неотложной медицины, Prisma Health – Медицинский факультет Университета Южной Каролины в Гринвилле
Предыстория
В течение многих лет кетамин широко использовался в службах скорой помощи как «гемодинамически безопасный» агент для индукции. Многие из нас узнали, что это лекарство для пациентов с пограничной гипотонией; то, что поддерживает уровень катехоламинов, сохраняет кровяное давление и сохраняет стабильность людей во время одной из самых физиологически стрессовых процедур, которые мы выполняем.
Новое многоцентровое исследование The RSI Trial бросает вызов этому предположению. Результаты не свидетельствуют против кетамина; вместо этого они дают нам более ясную и реалистичную картину того, как ведет себя кетамин у самых тяжелых пациентов, которых мы интубируем. Короче говоря: кетамин по-прежнему является отличным лекарством от RSI, но он не так нейтрален к кровяному давлению, как мы когда-то считали.
Давайте посмотрим, что на самом деле показывают данные и как они отражаются на практике EMS.
Краткое описание испытания
Исследователи включили 2365 взрослых в критическом состоянии, находящихся в отделении неотложной помощи или интубации в отделении интенсивной терапии. Пациенты были рандомизированы для получения кетамина или этомидата в качестве средства индукции. Около половины пациентов имели сепсис или септический шок, и примерно одна пятая уже принимала вазопрессоры до интубации. Пациенты исключались из исследования, если они имели травмы, остановку сердца во время интубации, подвергались интубации без паралитических средств или уже находились под глубоким наркозом.
Смертность через 28 дней была практически одинаковой в группах: кетамин: 28,1% по сравнению с этомидатом: 29,1%. Даже среди большой подгруппы с сепсисом и септическим шоком смертность осталась почти такой же (кетамин 38,8% против этомидата 38,2%).
Однако короткий период периинтубации говорил о другом.
Исследователи отслеживали явление, называемое сердечно-сосудистым коллапсом, от индукции до двух минут после установки трубки. Это включало систолическое давление менее 65 мм рт. ст., необходимость применения новых или более высоких вазопрессоров или остановку сердца.
Сердечно-сосудистый коллапс чаще возникал при приеме кетамина (22,1%), чем при приеме этомидата (17,0%). Эта разница была обусловлена главным образом более выраженным падением артериального давления в группе кетамина. Пациенты, получавшие кетамин, имели более низкий минимум систолического давления, больше эпизодов систолического давления ниже 80 мм рт. ст., более частое снижение систолического давления на 30 мм рт. ст., более высокие темпы эскалации вазопрессоров и более частую желудочковую тахикардию.
Эффект был наиболее выражен у самых тяжелых пациентов, особенно у пациентов с септическим шоком и очень высокими показателями APACHE II::
- Сепсис и септический шок
- Кетамин: 30,6%
- Этомидат: 20,9%
- Абсолютная разница: 9,7 процентных пункта
- APACHE II ≥ 20
- Кетамин: 31,4%
- Этомидат: 20,7%
- Абсолютная разница: 10,7 процентных пункта
Это не означает, что кетамин небезопасен; скорее, это означает, что кетамин вызывает более острую гемодинамическую нестабильность, чем многие из нас ожидали, особенно когда у пациентов уже истощен запас катехоламинов. Эти кратковременные гемодинамические колебания имеют значение, поскольку индукция является одним из наиболее уязвимых двухминутных окон при критическом заболевании, а небольшие нарушения могут спровоцировать дальнейшее ухудшение состояния.
Несмотря на более высокую частоту ранних гемодинамических событий при приеме кетамина, не было значимых различий между группами по показателям успеха первого прохождения, гипоксемии, дней без отделения интенсивной терапии, дней без искусственной вентиляции легких или дней без вазопрессоров. Другими словами, дополнительная периинтубационная гипотензия, связанная с кетамином, не привела к ухудшению долгосрочной потребности в поддержке органов или смертности.
Понимание нюансов чисел
Исследование было крупным и открытым, и исход сердечно-сосудистого коллапса включает элементы, на которые теоретически могло повлиять поведение врача. Например, если врач ожидал, что кетамин понизит кровяное давление, он мог увеличить давление на давление на более раннем этапе подготовки к интубации. Однако эту озабоченность следует рассматривать в перспективе. Менее 1% пациентов (14 из ~2400) не получили назначенного им индукционного препарата, что позволяет предположить, что истинная рандомизация в значительной степени сохранилась. Кроме того, дополнительные анализы не выявили существенных различий между группами при использовании вазопрессоров до интубации, в течение одного часа после интубации или при профилактическом введении вазопрессоров. В целом, несмотря на то, что открытый дизайн исследования вносит некоторые нюансы, маловероятно, чтобы поведение врача существенно искажало результаты гемодинамики.
Исследование действительно показало увеличение смертности на 1% при приеме этомидата (29,1% против 28,1%). Проблема в том, что столь небольшая разница не может быть осмысленно интерпретирована в ходе исследования такого масштаба. Авторы провели обширный анализ чувствительности, и в высококачественном многоцентровом исследовании с тщательным подбором пациентов и стандартизированным дозированием, основанным на весе, необходима осторожность при интерпретации статистически значимых различий. В реанимации изменение смертности даже на 1% может иметь значение, но обнаружение или опровержение столь незаметного сигнала потребует огромного исследования, которое вряд ли когда-либо будет проведено. В результате, хотя смертность в целом выглядит одинаковой, исследование не может окончательно исключить небольшую, но клинически значимую разницу между препаратами. Для получения дополнительного контекста и более глубокого погружения в методологию и интерпретацию исследования, Сообщение в блоге доктора Фаркаса PulmCrit стоит прочитать.
Самое важное сообщение для врачей скорой помощи заключается не в том, что один препарат правильный, а другой нет. Дело в том, что кетамин не является «безопасным для АД» препаратом, как многие из нас считали. Это превосходно; но это не волшебство.
Клинические последствия для EMS RSI
Этомидат может обеспечить более предсказуемую гемодинамику в следующих ситуациях:
- Тяжелый септический шок
- Высокая потребность в вазопрессорах или явное истощение катехоламинов
- Кардиогенный шок или тяжелая недостаточность помпы
- Известный риск желудочковой аритмии
- Значительная недостаточность правого желудочка или легочная гипертензия
В этих сценариях сочетание отрицательной инотропии кетамина в условиях истощения катехоламинов и небольшого, но заметного увеличения желудочковой тахикардии, наблюдаемого в исследовании, должно заставить задуматься.
При этом кетамин по-прежнему является предпочтительным лекарством во многих сценариях скорой медицинской помощи:
- Тяжелая астма или ХОБЛ, при которых необходимо сохранение дыхательного стимула до апноэ
- Эпилептический статус
- Пациенты с сильной болью или политравмой, которым идеально подходит аналгезия и седация
- Отсроченная последовательная интубация при сохранении дыхательного стимула важна
- Большинство «рутинных» медицинских интубаций, сопровождающихся легким или умеренным шоком, но не глубоким циркуляторным коллапсом
Подготовка имеет большое значение
Наиболее важной корректировкой для EMS RSI является не выбор препарата; это подготовка к интубации. Суд не выступает против кетамина; это просто исправляет нашу чрезмерную самоуверенность. Подготовьтесь к возможному падению артериального давления и лечите кетамин, как и любой другой индукционный препарат, который может выявить основную нестабильность. Независимо от того, используется ли кетамин или этомидат:
- Реанимируйте перед интубацией
- Нарисуйте и подготовьте прессоры для push-доз
- Начинайте или усиливайте вазопрессоры раньше, когда это показано
- Минимизируйте паузы перед интубацией и оптимизируйте оксигенацию
- Как можно раньше распознайте хрупкую физиологию и активно ее поддерживайте
Кетамин остается мощным и универсальным инструментом в наборе для обеспечения проходимости дыхательных путей скорой медицинской помощи; это просто требует того же уважения, которое мы оказываем всем агентам индукции. Исследование RSI напоминает нам, что обеспечение проходимости дыхательных путей — это, по сути, физиологический процесс, а не только технический. Выбор препарата важен, но реальными определяющими факторами безопасности являются подготовка, реанимация и ожидание нестабильности. Когда врачи скорой помощи подходят к RSI с таким подходом, и кетамин, и этомидат могут безопасно и эффективно использоваться в полевых условиях. Также стоит отметить, что кетамин может иметь дополнительные преимущества, помимо гемодинамики; Новые данные свидетельствуют о том, что это может снизить осознанность пациента во время паралича и потенциально смягчить психологический стресс после интубации, хотя эти результаты остаются неубедительными и являются предметом продолжающегося исследования.
Основные выводы
- Кетамин и этомидат имеют схожие показатели смертности у пациентов в критическом состоянии.
- Кетамин вызывает усиление периинтубационной гипотензии, повышение давления и желудочковую тахикардию.
- Эти эффекты наиболее выражены у пациентов с септическим шоком и у пациентов с очень тяжелым течением болезни.
- Этомидат может быть предпочтительнее при глубоком септическом шоке, кардиогенном шоке или значительной желудочковой дисфункции.
- Кетамин остается превосходным средством для сохранения дыхательной активности во время седации, судорог, возбужденной гипоксии, травм и заболеваний средней степени тяжести.
- Наиболее важным фактором, определяющим безопасность RSI, является не препарат; это подготовка, реанимация и гемодинамическая готовность.
