Автор: Роберт Скиннер, доктор медицинских наук; Доцент кафедры неотложной медицины – Центр медицинских наук Университета Теннесси
Редактор: Майкл ДеФилиппо, DO; Доцент кафедры скорой помощи и скорой помощи – Медицинская школа Вашингтонского университета в Сент-Луисе
Случай: вас сегодня вызывают на медицинский осмотр. Вам звонит фельдшер и просит дать указания для 34-летней женщины с сердцебиением. Ее пульс составляет 180 ударов в минуту, все остальные показатели стабильны. На ЭКГ у нее узкая, регулярная комплексная тахикардия, соответствующая наджелудочковой тахикардии (СВТ) (или атриовентрикулярной узловой повторной тахикардии (AVRNT) , если вы пурист, ). Вагусные маневры не увенчались успехом. У пациента в анамнезе была СВТ, и он помнит, как ужасно себя чувствовал, когда принимал «одно лекарство, которое заставляет вас чувствовать, что вы скоро умрете»; Медик спрашивает вас, могут ли они попробовать Дилтиазем в качестве альтернативы.
Рекомендации: Американская кардиологическая ассоциация (AHA) определяет СВТ как «общий термин, используемый для описания тахикардии (с частотой выше 100), механизм которой затрагивает ткани из пучка Гиса или выше» (1). Наиболее часто встречающимся типом является АВУРТ – возвратная тахикардия, опосредованная дополнительным путем. Лечение пациентов с СВТ, которые считаются стабильными, направлено на замедление проводимости через атриовентрикулярный узел (АВ-узел). Это можно сделать с помощью маневра Вальсальвы, пытаясь вызвать реакцию блуждающего нерва. Медицинское лечение классически включало три курса аденозина с последующим назначением дилтиазема, если он оказался невосприимчивым.
Аденозин представляет собой блокатор АВ-узла с быстрым началом действия и очень коротким периодом полувыведения (менее минут). Побочные эффекты включают тошноту, потливость, онемение и ощущение неминуемой гибели. Другие сердечные побочные эффекты могут включать аритмии, AV-блокады и длительные периоды асистолии. Противопоказаниями к приему аденозина являются блокада сердца, известная аллергия и активные бронхоспазмы (2). Дилтиазем представляет собой недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов (БКК). Побочные эффекты этого лекарства включают гипотонию, брадикардию и в некоторых случаях застойную сердечную недостаточность. Противопоказания включают известную застойную сердечную недостаточность с обострением, тахикардию с широкими комплексами и известные аллергии (3).
Текущие ( если вы называете текущий 2015 год ) рекомендации AHA рекомендуют маневры Вальсальвы и/или аденозин при стабильной СВТ. Если они не помогают, можно рассмотреть возможность внутривенного введения дилтиазема.
…Но что, если мы можем пропустить аденозин и использовать дилтиазем в качестве фармакологического агента первой линии ( и пропустить всю надвигающуюся гибель )?
Литература: На сегодняшний день проведено множество исследований, сравнивающих аденозин и дилтиазем при стабильном СВТ:
- В исследовании 2009 года, проведенном Лимом и соавт., медленная инфузия блокаторов кальциевых каналов сравнивалась с аденозином при лечении СВТ в отделениях неотложной помощи. Исследование показало, что коэффициент конверсии составил 98% или выше для группы CCB и 86,5% для группы аденозина. Время конверсии было медленнее у пациентов, принимавших CCB (6,5–6,76 минут против 1,48 минут), однако CCB вводили медленно, а не болюсно. Только у одного пациента в группе CCB развилась гипотония (4).
- В обновленном Кокрейновском обзоре 2017 года также рассматривались исследования, сравнивающие БКК с аденозином, и не было обнаружено статистических различий в кардиоверсии между двумя группами (5).
- В рандомизированном контрольном исследовании, опубликованном в журнале Circulation за 2021 год, аденозин напрямую сравнивался с дилтиаземом. В этом исследовании 100% пациентов конвертировались при приеме аденозина по сравнению со 100% в группе, принимавшей дилтиазем.  Размер выборки был небольшим – всего 52 пациента. Это исследование не выявило статистически значимой разницы в гипотонии или нежелательных явлениях между двумя группами (6).
Адаптировано из Lee et al., 2025 (Журнал неотложной медицины, 75:55–64).
Совсем недавно в новой статье, опубликованной в Журнале неотложной медицины в августе 2025 года, дилтиазем и аденозин сравнивались в качестве препаратов первой линии для лечения СВТ. Это было многоцентровое ретроспективное когортное исследование, в которое вошли 310 пациентов в группе аденозина и 34 пациента в группе дилтиазема. В группе дилтиазема коэффициент конверсии был выше (82,4% по сравнению с 66,8%), однако результаты не были статистически значимыми ( p =0,08). В группе аденозина выход из СВТ был быстрее на 3 минуты (6,0 против 3,0 минут). В случаях, когда не удалось добиться выздоровления с помощью аденозина в качестве монотерапии, 18 пациентов (35%) все же завершили лечение с помощью дилтиазема в качестве второго препарата (7).
Изменит ли это мою практику?
Вся литература, похоже, сходится во мнении, что Дилтиазем является безопасной и эффективной альтернативой аденозину. В обзорных статьях не сообщалось о значительном увеличении числа побочных эффектов, а дилтиазем, по-видимому, по крайней мере так же эффективен, как и аденозин. Если учесть дополнительные меры по предотвращению у пациента ощущения, что он вот-вот умрет, Дилтиазем кажется разумным вариантом первой линии для стабильной СВТ. Многие службы скорой помощи уже используют CCB для лечения быстрой фибрилляции/трепетания предсердий, и это может упростить то, что ваши бригады носят со своими аппаратами. Как и при любом использовании БКК, вам, безусловно, следует опасаться пациентов с гипотонией или сердечной недостаточностью.
Хотя последнее цитируемое исследование не достигает клинической статистической значимости при частостном подходе, действительно может быть шум, если рассматривать те же результаты с помощью байесовского анализа, как указано в фантастическом подкасте доктора Джеффа Джарвиса о маяке EMS (8).
Источники:
- Пейдж Р.Л., Джоглар Дж.А. и др. Рекомендации ACC/AHA/HRS по ведению взрослых пациентов с наджелудочковой тахикардией, 2015 г.: краткое изложение. Тираж , 133 (14). https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000310
- Сингх С., Маккинтош Р. Аденозин. [Обновлено 28 августа 2023 г.]. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; Январь 2025 г. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519049/
- Талрея О, Кассаньоль М. Дилтиазем. [Обновлено 28 августа 2023 г.]. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; Январь 2025 г. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532937/
- Лим Ш., Анантараман В., Тео В.С., Чан Ю.Х. Медленная инфузия блокаторов кальциевых каналов по сравнению с внутривенным введением аденозина при неотложной терапии наджелудочковой тахикардии. Реанимация. май 2009 г.;80(5):523-8. doi: 10.1016/j.resuscitation.2009.01.017. Epub, 3 марта 2009 г. PMID: 19261367.
- Алабед С., Сабуни А., Провиденсия Р., Аталлах Е., Кинтар М., Чико Т.Дж. Аденозин в сравнении с внутривенными антагонистами кальциевых каналов при наджелудочковой тахикардии. Cochrane Database Syst, ред. 2017 г. 12 октября; 10 (10): CD005154. doi: 10.1002/14651858.CD005154.pub4. PMID: 29025197; PMCID: PMC6485380.
- Р. Н. П., Уилбен В., Кумар В. и amp; Канчи, М. (2021). Аннотация 10459: Аденозин в сравнении с дилтиаземом при стабильной наджелудочковой тахикардии, не реагирующей на вагусную манипуляцию. Тираж , 144 (Suppl_1). https://doi.org/10.1161/circ.144.suppl_1.10459
- Ли, Калифорния, Моррисси, Б., Чао, К., Хили, Дж., Ку, К., Хан, М., Кинтех, Э., Шедд, А., Гаррет, Дж., & Чжоу, Э. Х. (2025). Аденозин в сравнении с фиксированной дозой внутривенного болюсного дилтиазема в лечении наджелудочковой тахикардии в отделении неотложной помощи: многоцентровое когортное исследование. Журнал неотложной медицины , 75 , 55–64. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2025.05.020
- Джарвис, Джефф, аденозин или дилтиазем для СВТ, Проект EMS Lighthouse, Эпизод 99, FlightBridgeED, 12 июля 2025 г. https://flightbridgeed.com/emslhp-podcast/
