Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи для определения пульса при остановке сердца: значение для догоспитальной помощи

Автор: Мэтт Олокко, доктор медицинских наук; Врач-ординатор неотложной медицинской помощи, Медицинский факультет Вашингтонского университета

Редакторы: Алекс Блау, доктор медицинских наук, научный сотрудник скорой помощи – ChristianaCare/Отдел общественного здравоохранения штата Делавэр; Майкл ДеФилиппо, доктор медицинских наук, доцент кафедры EM & EMS, Медицинский факультет Вашингтонского университета

Введение редакции:
Точное и своевременное определение пульса во время остановки сердца имеет решающее значение как для направления реанимационных мероприятий, так и для сведения к минимуму перерывов в непрямом массаже сердца. Современные протоколы ACLS основаны в основном на ручной пальпации, однако новые данные свидетельствуют о том, что этот метод часто является неточным и требует много времени, потенциально снижая фракцию компрессии грудной клетки (CCF) и влияя на результаты. Было показано, что ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) повышает точность и сокращает продолжительность проверки пульса в отделениях неотложной помощи, а растущая литература подтверждает его осуществимость и потенциальные преимущества на догоспитальном этапе. В этом обзоре рассматриваются существующие данные об использовании ультразвука для определения пульса, подчеркивается его влияние на CCF и исследуются последствия для практики EMS.

Случай :
Вы предупреждены о необходимости отреагировать на дом, где 62-летний мужчина стал свидетелем потери сознания и коллапса. Члены семьи, ставшие свидетелями падения и обморока, отметили, что не почувствовали пульса и начали сдавливать руки. В каждой семье у него есть известный сердечный анамнез с предшествующими коронарными стентами, и, как сообщается, он не принимает ни одного из прописанных ему лекарств. Когда вы приедете на место происшествия, компрессии продолжались в течение 7 минут, но вы заметили, что семья проверяла пульс каждые 15 секунд. После проведения компрессий и подключения его к монитору вы замечаете, что у него возникла брадикардическая электрическая активность, хотя пульс вы не можете почувствовать. Вы возобновляете компрессии и начинаете транспортировку в ближайший кардиологический центр. По пути вы продолжаете использовать алгоритм ACLS и продолжаете ценить PEA. Однако, проверяя пульс, вы не уверены, чувствуете ли вы неровности на дороге, пульс или вообще ничего, и начинаете замечать, что с каждой проверкой пульса вам требуется больше времени, чтобы попытаться различить это. Вы задаетесь вопросом, есть ли какие-либо другие стратегии, которые вы можете использовать, чтобы улучшить обнаружение пульса и сократить время пауз сжатия.

Обзор литературы:

Значение CCF в исходе остановки сердца
Сокращение «времени без грудной клетки» высоко оценивается как жизненно важный аспект высококачественной сердечно-легочной реанимации (СЛР). Американская кардиологическая ассоциация (AHA) опубликовала рекомендации, демонстрирующие, что более высокая фракция компрессии грудной клетки (CCF), определяемая как доля времени, в течение которого проводятся компрессии грудной клетки при остановке сердца, напрямую связана с улучшением клинических исходов (1). Проспективное наблюдательное когортное исследование, проведенное Christenson et al. продемонстрировали, что увеличение CCF является прогностическим фактором улучшения выживаемости при остановке фибрилляции желудочков/тахикардии на догоспитальном этапе (2). Дополнительное проспективное когортное исследование, проведенное Vaillancourt et al. подчеркнули, что увеличение CCF также связано с повышенной вероятностью восстановления спонтанного кровообращения (ROSC) при догоспитальной остановке нежелудочковой фибрилляции (3). Согласно AHA, достижимая цель CCF составляет не менее 80% (1). 

Общие препятствия для поддержания высокого CCF
Для любого, кто участвовал в реанимации после остановки сердца, вы знаете, что может быть очень сложно найти области улучшения, чтобы поддерживать эту долю на высоком уровне. Области, где CCF могут препятствовать, включают во время проверки пульса, зарядки и ударов, перемещения, применения компрессионных устройств и т. д. Проверка пульса представляет особый интерес в этом списке, поскольку это не только точка улучшения CCF, но и для надлежащего определения ритма. 

Ручная пальпация в сравнении с ультразвуком в отделении неотложной помощи
Ручное определение пульса было основой ACLS, однако данные за последнее десятилетие постоянно демонстрируют, что ультразвук может быть более эффективным инструментом по сравнению с этим. При изучении случаев остановки сердца в отделениях неотложной помощи было показано, что допплеровское ультразвуковое исследование более точно, чем ручная пальпация, обнаруживает пульс на бедренной артерии, что подтверждается измерениями артериальной линии. Допплерография бедренной артерии также имела дополнительное преимущество, заключающееся в обнаружении систолического артериального давления, превышающего или равного 60 мм рт. ст., когда пиковая систолическая скорость превышает 20 см/с по сравнению с ручной пальпацией (4). Еще более шокирующим было то, что точность ручной пальпации любого пульса составляла всего 54%, тогда как точность обнаружения с помощью допплерографии составляла 95,3% (4). Наряду с этим, чувствительность ручной пальпации по сравнению с допплеровским ультразвуковым исследованием составила 40% и 93,5% соответственно, в то время как специфичность была схожей >90%, что указывает на то, что мануальная техника приводит к более высокой вероятности ложноотрицательных результатов (4). 

Влияние ультразвука на продолжительность проверки пульса
Данные также показали, что ультразвук может быть полезен для увеличения CCF. В проспективном исследовании, проведенном Кангом и др., обнаружение пульса на сонной артерии с помощью ультразвука (по пульсации и сжимаемости) имело среднее время 1,62 секунды по сравнению с ручной пальпацией, равной 3,5 секунды. В это исследование были включены 25 пациентов и 155 проверок пульса, из которых ни одна проверка пульса с помощью ультразвука не превышала 10 секунд, в то время как в пяти случаях с ручной пальпацией это было сделано (5). 

Новые применения на догоспитальном этапе
Как это применимо к догоспитальной помощи при остановке сердца? Новые данные AHA Circulation показали многообещающее применение фельдшерами ультразвукового исследования на месте при внебольничной помощи при остановке сердца (OHCA). В этом ретроспективном анализе ультразвуковое исследование сонных и подмечевидных отростков использовалось для определения пульса у медицинских пациентов с ВГОК. В исследование были включены 94 пациента с 196 ультразвуковыми записями. Из всех проверок пульса 73% составляли менее 10 секунд. Оценка сонной артерии с большей вероятностью имела адекватный обзор, чем подмечевидного отростка, и, скорее всего, ее продолжительность составляла менее 10 секунд (6). 

Целесообразность обучения парамедиков УЗИ
Данные, подтверждающие использование фельдшерами ультразвукового исследования в медицинских учреждениях всего за несколько часов обучения, также являются благоприятными. В проспективном когортном исследовании парамедики провели 4-часовой тренинг по использованию ультразвука при догоспитальной помощи при остановке сердца и продемонстрировали способность получать адекватные снимки. Парамедики получили сканы 49 пациентов, и из этих сканирований 85,7% были признаны адекватными изображениями, а 87,7% имели точную интерпретацию по мнению эксперта-исследователя ультразвуковой диагностики. Кроме того, 94,7% пауз сжатия составляли менее 10 секунд. Парамедики сообщили, что в 14 из этих случаев (28,6%) изменения в решениях о лечении или транспортировке были прямым результатом результатов УЗИ (7).

Будущие направления и потребности в исследованиях
Данные о внутрибольничном использовании ультразвука при лечении остановки сердца являются надежными, а данные по догоспитальному использованию быстро растут, хотя более необходимо расследование. Дополнительные доказательства в пользу целесообразности обучения парамедиков ультразвуку и исследование того, как это внедрение может повлиять на исходы, ориентированные на пациента, такие как выживаемость, неврологические исходы или продолжительность пребывания в больнице, будут иметь решающее значение для определения показаний для широкого внедрения.

Ссылки

1. Мини П.А., Бобров Б.Дж., Манчини М.Е. и др. Качество сердечно-легочной реанимации: показатели эффективности. Тираж . 2013;128(1):S89–S97. doi:10.1161/CIR.0b013e31829d8654
2. Кристенсон Дж., Андрусик Д., Эверсон-Стюарт С. и др. Фракция сдавления грудной клетки определяет выживаемость пациентов с внебольничной фибрилляцией желудочков. Тираж . 2009;120(13):1241–1247. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.852202 
3. Вайланкур С., Эверсон-Стюарт С., Кристенсон Дж. и др. Влияние повышенной фракции сжатия грудной клетки на восстановление спонтанного кровообращения у пациентов с внебольничной остановкой сердца, не страдающих фибрилляцией желудочков. Реанимация . 2011;82(12):1501–1507. doi:10.1016/j.resuscitation.2011.07.011 
4. Коэн Дж., Смит К., Томпсон Дж. и др. Ультразвуковая допплерография бедренной артерии более точна, чем ручная пальпация, для определения пульса при остановке сердца. Реанимация . 2022;S0300‑9572(22)00032‑6. doi:10.1016/j.resuscitation.2022.03.026 
5. Томпсон Дж., Ли Р., Патель А. и др. Ультразвуковая компрессия сонной артерии в месте оказания медицинской помощи для определения пульса во время остановки сердца. Реанимация . 2022;S0300‑9572(22)00590‑1. doi:10.1016/j.resuscitation.2022.05.901 
6. Панчал А.Р., Уэллс Л., Крокер К. и др. Просмотр адекватности и задержки компрессии во время реанимации: ультразвуковая оценка в месте оказания медицинской помощи (Abstract Sa306). Тираж . 2024;150(Дополнение_1):Sa306. doi:10.1161/CIRC.150.suppl_1.Sa306 
7. Марин Дж., Барчитта М., Скорпинити М. и др. Использование ультразвука в местах оказания медицинской помощи медицинскими работниками скорой помощи при внебольничной остановке сердца. Prehosp Disaster Med . 2021;36(5):606–613. doi:10.1017/S1049023X21001023