Автор: Джошуа Стилли, доктор медицинских наук FACEP FAEMS
Эта статья написана в сотрудничестве с Национальным фондом заболеваний надпочечников
Фон:
Кризис надпочечников возникает, когда надпочечники не могут вырабатывать достаточное количество эндогенных стероидов в условиях стресса. Это часто происходит из-за первичной надпочечниковой недостаточности, также известной как болезнь Аддисона, или вторичных причин, таких как хроническое применение экзогенных стероидов, приводящих к подавлению надпочечников. Последующий эффект — это неспособность реагировать на стресс, что может привести к шоку, часто резистентному к жидкостям и вазопрессорам. Первичным лечением надпочечникового криза является назначение стероидов. Многим пациентам с надпочечниковой недостаточностью назначают стероиды и рекомендуют принимать их при первых признаках заболевания, поскольку заболевание может быстро прогрессировать до глубокого шока.
Однако недавнее исследование показало, что многие пациенты с надпочечниковой недостаточностью не решаются делать себе инъекции, а многие врачи скорой помощи и скорой медицинской помощи не знают о соответствующем лечении этого состояния.
Случай 1:
Пациенту с болезнью Аддисона в анамнезе дома не хватало спасательных стероидов. После заражения норовирусом с обычными желудочно-кишечными симптомами у нее наблюдалось быстрое развитие надпочечникового криза. Прибывшая на помощь бригада BLS не смогла начать адекватную реанимацию, несмотря на признаки шока. В отделении неотложной помощи недостаточная осведомленность о болезни Аддисона привела к задержке приема стероидов. В конце концов пациент выздоровел, но эмоциональные потери были значительными. Позже она размышляла: «Я никогда в жизни не получала худшего ухода». Я понял, что даже ношение браслета MedicAlert не является гарантией того, что я получу необходимую помощь».
Случай 2:
Взрослая женщина с болезнью Аддисона попала в автокатастрофу и почувствовала боль в груди после лобового удара. У нее был в наличии гидрокортизон для перорального применения, и она передала скорой помощи лист с описанием своего состояния. Второй фельдшер заявил: «У моей мамы есть это, ей нужно принять это лекарство», предотвратив полномасштабный кризис. В отделении неотложной помощи пациент был осмотрен и благополучно выписан.
Эти случаи подчеркивают влияние надпочечниковой недостаточности на пациентов, особенно во время обращения в системы неотложной помощи. Пациенты с надпочечниковой недостаточностью часто ожидают от врачей понимания ведения их состояния, хотя это не является основной компетенцией службы скорой медицинской помощи. Недостаточная осведомленность может привести к эмоциональному и физическому вреду, а соответствующий уход может предотвратить кризисы.
Первичная недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона)
Первичная надпочечниковая недостаточность, или болезнь Аддисона, — это редкое заболевание, при котором надпочечники частично или полностью разрушаются. В результате пациенты не могут производить кортизол, основной гормон стресса в организме. Эти пациенты ежедневно принимают экзогенные стероиды для компенсации. В периоды физического или эмоционального стресса организму требуется больше кортизола, но поскольку эти пациенты не могут производить его естественным путем, им требуются дополнительные дозы стероидов. Невыполнение этих дополнительных доз может привести к кризу надпочечников, характеризующемуся тяжелой гипотензией, изменением психического статуса, когнитивными нарушениями, тошнотой с рвотой, сильной усталостью и болью.
Вторичная недостаточность надпочечников
Вторичная недостаточность надпочечников встречается чаще, чем болезнь Аддисона, и возникает у пациентов, принимавших экзогенные стероиды более пяти дней или около того. Эти пациенты могут принимать стероиды из-за необходимости иммуносупрессии, например, в результате трансплантации органов, иметь хронические воспалительные заболевания, такие как волчанка, или проходить длительный курс стероидов после острого заболевания, например, обострения ХОБЛ. Длительное применение стероидов подавляет естественную выработку кортизола в организме. Когда возникает стресс, надпочечники не могут удовлетворить возросшую потребность организма в кортизоле, что приводит к симптомам, похожим на первичную надпочечниковую недостаточность.
Лечение криза надпочечников скорой помощью
К счастью, лечение надпочечниковой недостаточности в полевых условиях тесно связано со стандартной медицинской помощью. Стероиды, такие как метилпреднизолон (Солу-Медрол) и дексаметазон (Декадрон), обычно доступны в машинах скорой помощи при БАС и подходят для предотвращения или лечения надпочечникового криза. В отделениях неотложной помощи гидрокортизон (от 2 мг/кг до 100 мг внутривенно) является предпочтительным стероидом, поскольку он оказывает как глюкокортикоидное, так и минералокортикоидное действие. Метилпреднизолон и дексаметазон не так эффективны, но все же значительно лучше, чем отсутствие лечения стероидами.
Пациенты с надпочечниковым кризом часто проявляют себя так же, как и пациенты с септическим шоком, требуя инфузионной терапии и вазопрессоров. Однако без стероидов эти пациенты могут не реагировать на стандартное лечение. Даже если введение стероидов не устраняет шок немедленно, оно не противопоказано и остается стандартом лечения. У этого автора была личная встреча с пациентом, которому медицинский контроль приказал скорой помощи не вводить жидкости и вазопрессоры, заявив, что это противопоказано. Тот факт, что что-то может оказаться неэффективным, не означает, что это противопоказано. По-прежнему наиболее подходящим и ожидаемым стандартом медицинской помощи является реанимация пациентов в состоянии шока.
Самостоятельный прием стероидов пациентом
Многие пациенты с надпочечниковой недостаточностью принимают стероиды для экстренного введения, включая пероральный или внутримышечный (в/м) гидрокортизон (Солу-Кортеф). Однако некоторые пациенты не знакомы с самостоятельным введением инъекционных препаратов. Во многих регионах поставщикам скорой медицинской помощи разрешено помогать пациентам вводить собственные лекарства или, если они обучены, они могут непосредственно вводить внутримышечные инъекции. В случае сомнений обратитесь к врачу, особенно если у пациента болезнь Аддисона или надпочечниковая недостаточность и ему требуется назначение стероидов.
Ключевые особенности EMS
Распознать недостаточность надпочечников может быть непросто, но есть признаки, на которые следует обратить внимание. Браслет MedicAlert, присутствие стероидов на месте происшествия или упоминание пациентом «болезни Аддисона» или «надпочечниковой недостаточности» должны вызвать подозрение на надпочечниковый кризис. Правильное лечение, включая прием стероидов, может спасти жизнь, а быстрое вмешательство демонстрирует профессионализм, сострадание и клиническую компетентность. Надпочечниковая недостаточность – еще одно заболевание, с которым врачи скорой помощи должны быть готовы столкнуться и эффективно справиться с ним.
Ссылки
Дайнин Р., Томпсон С.Дж. и amp; Шерлок, М. (2019). Надпочечниковый криз: профилактика и лечение у взрослых пациентов. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 10, 2042018819848218. https://doi.org/10.1177/2042018819848218
Ленц С., Коллиер К.К., Уиллис Г. и amp; Лонг, Б. (2022). Диагностика и лечение недостаточности надпочечников и криза надпочечников в отделении неотложной помощи. Журнал неотложной медицины, 63 (2), 212–220. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2022.06.005
Пуар, Т.Х.К., Стиккельбрук, Н.М.М.Л., Сманс, L.C.C.J., Зелиссен, П.М.Дж., & Гермус, Ад. Р. М. М. (2016). Кризис надпочечников: все еще смертельное событие в 21 веке. Американский медицинский журнал, 129(3), 339.e1-339.e9. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2015.08.021
