Автор : Кэти Стюарт, доктор медицинских наук; Резидентура по неотложной медицине Вашингтонского университета
Редакторы : Сара Фабиано, доктор медицинских наук, FACEP, FAAEM & Майкл ДеФилиппо DO
Вы работаете врачом-ординатором второго курса неотложной медицинской помощи и совершаете поездку вместе с вертолетной службой скорой помощи (HEMS). Вы попадаете на место сражения гольфмобиля с деревом. Экипаж успешно определил безопасное место для посадки рядом со стоянкой машины скорой помощи. Вы выходите из вертолета и направляетесь к ожидающей машине скорой помощи и обнаруживаете мужчину лет 60, лежащего на носилках скорой помощи на спинке с надетым воротником. Медработник, прибывший на место происшествия, утверждает, что мужчина был водителем гольф-мобиля, двигавшегося на «высокой скорости», когда он врезался в дерево. Гольф-кар застрял вокруг мужчины, и потребовалось несколько минут, чтобы вытащить его из-под крушения. Когда они это сделали, они обнаружили, что пациентка очень растеряна и задает повторяющиеся вопросы. У него также была большая опухоль на левой щеке, левом виске и левой теменной/затылочной области. Наземная бригада скорой помощи подтвердила, что он несколько изменен, ориентируется только по 1-2 углам и после падения потерял сознание. В настоящее время он не принимает препараты, разжижающие кровь, и в остальном он здоров. Вы и команда HEMS загружаете пациента на каталку вертолета и начинаете двигаться к вертолету. В это время больной заявляет, что хочет отказаться от перевозки и не хочет ехать, при этом неоднократно задавая одни и те же вопросы: «Где я? Что случилось? Что происходит?» Попав в вертолет, пилот начинает взлетать, в то время как пациент одновременно пытается сесть и тянет за воротник и наушники, которые один из летного экипажа пытается надеть на него. После взлета пациент продолжает такое поведение, и один из членов летного экипажа достает кетамин, чтобы дать пациенту. Он дает то, что он называет «болеутоляющей дозой» кетамина в дозе 20 мг. Больной несколько успокаивается и переносит остаток полета. Когда вы передаете уход за пациентом бригаде ожидающей помощи в травматологическом центре, они выражают разочарование тем, что кетамин был назначен пациенту, который, вероятно, страдает черепно-мозговой травмой.
Обзор литературы:
Хотя кетамин используется уже более 50 лет, он до сих пор вызывает некоторые споры и приобрел настоящую популярность в неотложной медицине и неотложной помощи только за последнее десятилетие [1]. Кроме того, известны побочные эффекты в виде преходящего повышения артериального давления наряду с брадикардией [2]. Учитывая эти эффекты, долгое время считалось, что кетамина следует избегать при травмах головы из-за опасений, что препарат может повысить внутричерепное давление (ВЧД). Однако в литературе не было доказано, что эта теория верна, и кетамин может быть отличной формой анестезии для пациентов, ведущих боевые действия, как в этом случае.
Считается, что кетамин действует как антагонист рецептора NMDA и имеет дозозависимый ответ [1]. В более высоких дозах (1–1,5 мг/кг внутривенно или 3–4 мг/кг внутримышечно) кетамин может оказывать диссоциативный эффект, при котором сенсорные сигналы могут достигать воспринимающих областей коры, но эти входные данные не воспринимаются, а это означает, что пациент все еще может чувствовать, что происходит, но он не будет помнить об этом и не будет по-настоящему обрабатывать сенсорную информацию как боль [1][2]. Этот диссоциативный эффект может быть полезен для быстрой последовательной интубации или сознательной/процедурной седации [2]. Кетамин также можно использовать в более низких дозах (0,1-0,3 мг/кг внутривенно), когда наблюдается не диссоциативный эффект, а скорее анальгетический эффект [2]. В этих более низких дозах, или «болеутоляющих дозах», кетамин можно использовать для снятия боли, резистентной к лечению депрессии, суицидальных мыслей, а также для лечения рефрактерного эпилептического статуса [2]. Кроме того, в этих более низких дозах кетамин может быть отличным средством для успокоения агрессивного пациента [2].
Учитывая неоднозначные мнения относительно кетамина, недавно было опубликовано совместное заявление Комитета по травмам Американского колледжа хирургов, Американского колледжа врачей скорой помощи, Национальной ассоциации государственных должностных лиц скорой помощи, Национальной ассоциации врачей скорой помощи и Национальной ассоциации врачей скорой помощи. Среди своих рекомендаций они утверждают, что кетамин «…может назначаться пациенту с травмой, когда требуется острый контроль возбуждения… или когда необходим быстрый контроль, чтобы снизить риск травмирования персонала, прохожих или самих пациентов» [3]. Кроме того, они заявляют, что кетамин «…может безопасно назначаться пациенту с черепно-мозговой травмой, поскольку он оказывает минимальное влияние на внутричерепное давление и не оказывает вредного воздействия на церебральное перфузионное давление или неврологические исходы» [3]. Этот консенсус, вероятно, исходит из некоторых из многих исследований, изучавших эту проблему. В обзоре литературы 2014 года были конкретно рассмотрены опубликованные исследования, в которых измерялось влияние кетамина на ВЧД у пациентов с черепно-мозговой травмой. Этот обзор показал, что введение кетамина не повышало ВЧД, и фактически в трех исследованиях сообщалось о снижении ВЧД после болюсного введения кетамина [4].
В конечном счете, низкие дозы кетамина являются безопасным и эффективным средством для снятия возбуждения, даже для пациентов, страдающих черепно-мозговыми травмами. Кетамин также безопасен в качестве средства, вызывающего RSI, в диссоциативных дозах у пациентов с травмами. Не было доказано, что кетамин повышает ВЧД и не связан с ухудшением исходов у этой группы пациентов. Таким образом, кетамин должен быть эффективным средством для успокоения пациентов, получивших боевую травму.
Ссылки:
- Мион Дж., Вильвьей Т. Фармакология кетамина: обновленная информация (фармакодинамика и молекулярные аспекты, недавние результаты). Нейроны ЦНС Ther. 2013 июня;19(6):370-80. дои: 10.1111/cns.12099. Epub, 10 апреля 2013 г. PMID: 23575437; PMCID: PMC6493357.
- Розенбаум С.Б., Гупта В., Патель П. и др. Кетамин. [Обновлено 30 января 2024 г.]. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2024 январь-. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470357/
- Маргарет М. Морган, Дебра Дж. Перина, Николь М. Акисто, Мэри Э. Фаллат, Джон М. Галлахер, Кэтлин М. Браун, Джеффри Хо, Аарон Бернетт, Хулио Лэрет, Деннис Роу и amp; Марк Л. Гестринг (2021) Использование кетамина при догоспитальном и больничном лечении пациентов с острой травмой: заявление о совместной позиции, Догоспитальная неотложная помощь, 25:4, 588-592, DOI: 10.1080/10903127.2020.1801920
- Зейлер Ф.А., Тейтельбаум Дж., Вест М., Гиллман Л.М. Влияние кетамина на ВЧД при черепно-мозговой травме. Нейрокрит уход. 2014 августа;21(1):163-73. doi: 10.1007/s12028-013-9950-y. PMID: 24515638.