Содержание
Продолжая серию статей «Авиационные концепции для экстренной медицины и скорой помощи», доктор Джошуа Стилли представляет авиационную концепцию эффекта айсберга и исследует, как обнаружение одной проблемы должно побудить к поиску более крупных, скрытых проблем, лежащих под ней – в кабине и у кровати.
Статья Джошуа Стилли, доктора медицинских наук, FACEP, FAEMS; Медицинский директор службы скорой помощи Университета Миссури
Под редакцией Майкла ДеФилиппо, DO, FAAEM, главного редактора блога NAEMSP
В неотложной медицине и скорой медицинской помощи мы используем множество когнитивных инструментов для улучшения процесса принятия решений. Одна из наиболее известных систем управления ресурсами экипажа (CRM) была заимствована в авиационной отрасли. Однако существует множество других ментальных моделей, которые пилоты используют для безопасного выполнения полетов, которые также могут применяться к оказанию неотложной помощи. В этой серии мы рассмотрим фундаментальные принципы авиации и обсудим, как они применяются в здравоохранении, на конкретных примерах.
Хотя принцип айсберга, вероятно, возник не в авиации (столкновения самолетов с айсбергами происходят довольно редко), легко увидеть, как принцип айсберга применим как к авиации, так и к здравоохранению. Он основан на идее, что над поверхностью видна лишь небольшая часть айсберга, а большая часть остается скрытой внизу. В этом контексте обнаружение одной проблемы предполагает, что часто существуют более крупные или сложные основные проблемы, которые еще предстоит обнаружить.
Эффект айсберга по существу противоположен феномену удовлетворения от поиска. В здравоохранении удовлетворение поиска возникает тогда, когда выявлена одна проблема и, как следствие, дальнейшие проблемы не рассматриваются. Например, врач может увидеть перелом на рентгеновском снимке и предположить, что это единственная проблема, пропуская тем самым дополнительный перелом, также видимый на изображении. Эффект айсберга, однако, способствует противоположному мышлению: как только проблема обнаружена, наблюдатель должен активно искать дополнительные, скрытые проблемы. В этом контексте мне нравится использовать обучающую фразу:
«Какой перелом чаще всего пропускают? Второй».
Авиационное приложение: статус топлива
Эффект айсберга особенно актуален для авиации, где он может применяться к таким ситуациям, как состояние топлива — критический фактор в эксплуатации самолетов и частая причина авиационных происшествий. На самолете может быть несколько способов измерения уровня топлива, включая визуальные указатели и механические или электрические указатели уровня топлива. Однако авиационные указатели уровня топлива, как известно, ненадежны.
Распространенная поговорка гласит, что «указатель уровня топлива показывает точность дважды: при полном и пустом топливе. Все, что находится между ними, является лишь предположением».
Некоторые пилоты могут игнорировать ненадежные указатели уровня топлива и вместо этого полагаться на другие средства оценки топлива. Другие методы определения уровня топлива включают счетчики топлива, которые измеряют, сколько топлива поступает в двигатель, но не сам уровень топлива, или расчеты скорости сгорания, где для оценки оставшегося топлива используется средний расход топлива в час и емкость бака. Однако, учитывая эффект айсберга, низкий уровень топлива должен быть тревожным сигналом, независимо от других данных. Даже если пилот подсчитал, что топлива должно быть много, одна негативная информация (низкое показание указателя) должна побудить к дальнейшему расследованию. Одна маленькая проблема может указывать на более крупные, необнаруженные проблемы. Отсутствие крышки топливного бака может привести к утечке топлива, и расчеты расхода топлива или счетчики топлива не смогут обнаружить эту аномалию.
Пример авиации: мой собственный опыт
Пример из моего собственного опыта полетов подчеркивает эффект айсберга. Моя семья и я вылетали из местного аэропорта на самолете Cessna 182 нашего клуба. Этот самолет имеет убирающееся шасси и только что прошел ежегодную проверку. Я предположил, что после испытательного полета все было в хорошем рабочем состоянии, поэтому мы были готовы к поездке в Ошкош – поездке, которую я с нетерпением ждал. Однако во время набора высоты стало очевидно, что звуковой сигнал предупреждения о включении передач установлен неправильно. Хотя это не оказало существенного влияния на безопасность полетов, применение принципа айсберга заставило меня задуматься. Поскольку одна проблема всплыла на поверхность, я предположил, что могут быть и другие основные проблемы, которые еще не выявлены. Разумным решением было приземлиться и поехать в Ошкош вместо того, чтобы лететь. Хотя восьмичасовая поездка была не таким уж увлекательным занятием, мне не хотелось продолжать управлять самолетом, которому я не полностью доверял.
Применение в здравоохранении: насыщение кислородом
В здравоохранении эффект айсберга можно легко применить к ситуациям, связанным с насыщением кислородом. Как часто вы или ваш коллега неоднократно пытались получить «лучшие» показатели насыщения кислородом, когда цифры на мониторе вызывают беспокойство? Хотя показания пульсоксиметра можно контекстуализировать, плохие показания часто являются всей информацией, необходимой для распознавания того, что пациент не получает достаточного количества кислорода, будь то из-за плохой перфузии, гипотермии или неисправности оборудования. Вместо того, чтобы усердно работать над исправлением цифры, мы должны применить принцип айсберга – признать плохое чтение и быстро действовать, чтобы исправить основную проблему.
Другой пример здравоохранения: перфузия
Этот принцип также может быть применен к статусу перфузии. У нас есть много прямых маркеров перфузии, таких как психическое состояние и наполнение капилляров, а также суррогатных маркеров, таких как артериальное давление. Однако я часто вижу, как врачи сосредотачивают внимание на лучшей информации, а не на худшей. Эффект айсберга предполагает, что если мы обнаружим одну проблему (например, плохое наполнение капилляров или изменение психического состояния), мы должны предположить, что проблем может быть больше, даже если некоторые показатели, такие как артериальное давление, кажутся нормальными. Полагаться на одно нормальное значение при игнорировании других аномальных признаков может быть вредно для ухода за пациентами.
Фиксация на нормальном числе, несмотря на объективные или противоречивые данные, чтобы мы могли продолжать заранее определенный курс лечения, может принести пациенту значительный вред. Переход из-за негативной информации к другому плану действий может оказать существенное влияние на результаты нашего пациента. Сколько раз пациенты, использующие вспомогательную подъемную систему, говорили, что с ними все в порядке, при осмотре они выглядят не так уж плохо, но имеют значительные отклонения от нормы жизненно важных показателей? От какого из этих маркеров следует делать ставку?
Заключение
Эффект айсберга в здравоохранении учит нас сохранять осторожность и любопытство. Как только проблема выявлена, мы должны предположить, что существуют дополнительные, скрытые проблемы. Точно так же, как в авиации, где одна незначительная неисправность может оказаться верхушкой айсберга, в здравоохранении одно отклонение от нормы может указывать на более серьезные и опасные условия. Используя этот принцип, мы можем повысить нашу бдительность и обеспечить более безопасную и эффективную помощь нашим пациентам.
