Статья Алекса Блау, DO – Заместитель редактора блога NAEMSP и журнала ChristianaCare Emergency Medicine; Заместитель медицинского директора, LifeNet/CareNet, транспорт для интенсивной терапии
Под редакцией Майкла ДеФилиппо, DO, FAAEM, главного редактора блога NAEMSP
Случай
Холодный февральский день, и вы прибываете на место происшествия MVC и обнаруживаете тяжелораненого пациента, зажатого в легковом автомобиле, который был зажат под прицепом трактора. Водитель тракторного прицепа осматривается другим врачом скорой помощи, его состояние оценивается как стабильное. Ваша пациентка — 22-летняя женщина, бодрствующая, бодрая, ориентированная в 4 раза, показатель GCS 15. У нее частота сердечных сокращений 136, артериальное давление 90/60. Она жалуется на двустороннюю боль в нижних конечностях и боль в правой верхней конечности. Она чувствует сильную головокружение и выглядит бледной. Вы можете получить доступ к ее лицу, верхней части груди и левой руке, но ее правая рука и ноги прижаты к раздавленной кабине седана. На месте работают пожарные и уже приступили к эвакуации. Начальник пожарной охраны сообщает вам, что они вызвали техническую спасательную команду и эвакуатор, чтобы снять прицеп с ее машины. Он прогнозирует, что эвакуация будет длительной.
Смертельная триада
Большинство врачей скорой помощи и врачей скорой помощи узнают о Летальной триаде во время обучения. Мы знаем, что сочетание коагулопатии, ацидоза и гипотермии может привести к значительно худшим последствиям травмы.
Коагулопатия: Травма вызывает серьезные нарушения эндотелия (внутренней оболочки кровеносных сосудов), что, в свою очередь, приводит к массовому потреблению факторов свертывания крови. Это может дополнительно привести к нарушению регуляции фибринолиза, вызывая парадоксальную проблему у пациентов с активным кровотечением, но также с высоким риском образования тромбов.
Ацидоз: Массивное кровоизлияние приводит к гиповолемическому шоку и гипоперфузии тканей. Это приводит к созданию ситуации, когда клетки организма полагаются на анаэробный метаболизм и выработку лактата, создавая ацидоз. Ацидоз еще больше ухудшает факторы свертывания крови в организме.
Гипотермия: Воздействие окружающей среды и массивная кровопотеря, а также снижение метаболического тепловыделения приводят к нарушению нормальных физиологических функций, включая коагуляцию. Ятрогенное введение холодных жидкостей может еще больше усугубить гипотермию.
Управление: Мы знаем, что основные методы лечения травм у этих пациентов включают раннюю остановку кровотечения, поддержание тепла пациента, введение ТХА и введение препаратов крови. Ранняя остановка кровотечения может включать наложение жгута, прямое давление на рану или, в случае сильного или внутреннего кровотечения, быструю транспортировку в травматологический центр для оказания помощи хирургу-травматологу. Многие службы скорой помощи также имеют возможность вводить ТХА, чтобы помочь справиться с коагулопатией травмы. ТХА предотвращает превращение плазминогена в плазмин. Плазмин является одним из факторов, ответственных за разрушение тромбов, поэтому введение ТХА помогает стабилизировать сгустки, которые организм способен образовывать. Также наблюдается рост числа служб скорой помощи, которые могут сдать цельную кровь на догоспитальном этапе. Цельная кровь помогает поддерживать перфузию тканей, предотвращая ацидоз, и содержит пополнение факторов свертывания крови, потребляемых при травматическом повреждении. Во многих случаях цельную кровь можно сдать с помощью устройства для подогрева крови, которое также помогает при гипотермии.
Управляя всеми тремя аспектами летальной триады, пациенты с травмами с большей вероятностью выживут при транспортировке в больницу и получат лучшие результаты по прибытии туда.
Смертельный алмаз
Общеизвестно, что введение препаратов крови может привести к гипокальциемии. Продукты крови содержат цитрат, что помогает сохранить их стабильность при хранении. Когда пациенту переливают кровь, этот цитрат связывается с кальцием в организме и может вызвать гипокальциемию.
Важно понимать, почему банк крови добавляет цитрат в продукты крови. Да, это сохраняет их стабильность при хранении дольше. Но как он это делает? Цитрат действует как консервант, стабилизируя мембраны эритроцитов и предотвращая их гемолиз. Важно отметить, что цитрат также связывается с кальцием в сыворотке донорской крови. Кальций является важным фактором в каскаде свертывания крови и необходим для функционирования каскада свертывания крови. Добавляя цитрат в донорскую кровь, банк крови может предотвратить свертывание донорской крови во время ее хранения.
В этом заключается основная проблема наших травматологов. Когда мы даем им продукты крови, мы помогаем предотвратить или обратить вспять гипотермию, ацидоз и коагулопатию (летальную триаду). Но теперь мы также создаем новую проблему, непреднамеренно давая цитрат, который связывается с кальцием у нашего пациента. Поскольку их кальций теперь связан с цитратом, он не может функционировать должным образом в каскаде свертывания крови. Все травматологические центры и многие службы скорой медицинской помощи решают эту проблему, вводя кальций вместе с продуктами крови. Проблема решена, да?
Не обязательно. Хотя цитрат в продуктах крови действительно вызывает гипокальциемию, это не ЕДИНСТВЕННАЯ причина гипокальциемии при травме. Появляется все больше доказательств того, что у пациентов с травмами может наблюдаться гипокальциемия, НЕЗАВИСИМО от того, получали ли они препараты крови. Одно исследование (Vivien et al., 2005) показало, что у 64% пациентов с травмами, поступивших в больницу, наблюдалась гипокальциемия от легкой до умеренной степени, даже если они не получали препараты крови. У 10% пациентов наблюдалась тяжелая гипокальциемия. Военное исследование (Коннер и др., 2021) показало, что 54% боевых травматических повреждений в бою были связаны с гипокальциемией, даже если они не получали препараты крови при доставлении в передовой хирургический госпиталь.
Что именно здесь происходит?
Подобно тому, как три элемента смертельной триады влияют друг на друга, они также влияют на потребление кальция.
Коагулопатия: Поскольку наш организм потребляет факторы свертывания крови, также расходуется кальций, необходимый для стимулирования каскада свертывания крови.
Ацидоз: Более низкие уровни кальция связаны с ацидозом.
Гипотермия: Низкая внутренняя температура тела влияет на метаболические функции клеток и ухудшает транспорт кальция. Кроме того, гипотермия играет роль в метаболизме цитрата в печени, а это означает, что у пациентов, получающих переливание крови, гипотермия еще больше усугубляет гипокальциемию, продлевая время нахождения цитрата в крови.
Гипокальциемия: Как отмечалось выше, коагулопатия и потребление факторов свертывания приводят к снижению кальция, ухудшая цикл коагулопатии. Кровотечение также приводит к гипокальциемии. Как уже отмечалось, цитрат в любых вводимых препаратах крови усугубляет гипокальциемию.
Учитывая важность кальция и его взаимодействие с коагулопатией, ацидозом и гипотермией, произошел шаг к переопределению Летальной триады как Летального Алмаза (Ditzel et al. 2020).
Графика: Спасение в Северной Америке, “Lethal Diamond” (Блог НАР, 2023). Источник: https://www.narescue.com/nar-blog/lethal-diamond.html.
Вернемся к делу
Эвакуация занимает более 2 часов. Кровяное давление пациентки продолжает падать, и в конечном итоге ей в полевых условиях переливают 3 единицы крови. Ей также дают ТХА и 1 грамм кальция. Согревание предпринимается с помощью принудительного теплого воздуха и согревающих одеял, накрытых ее грудью. При извлечении у нее обнаружили большую открытую рану на левом бедре с активным кровотечением. Накладывают жгут и останавливают кровотечение. Ее доставили в больницу, где у нее обнаружили множественные переломы, острую кровопотерю, анемию, гипотермию и тромбоэмболию легочной артерии в правой главной легочной артерии. Через 2 недели ее выписали из больницы на реабилитацию, а через 3 недели выписали домой.
Учитывая длительное время извлечения и неспособность добиться остановки кровотечения в области кровотечения из-за захвата, введение продуктов крови, скорее всего, имело решающее значение для ее выживания. В данном случае бригада на месте происшествия управляла всеми аспектами смертельного алмаза и, что немаловажно, дала ей 1 грамм кальция, как только было принято решение сдать ей кровь.
Признавая важность кальция в патофизиологии травм, многие исследователи начали дальнейшее изучение его использования. В апреле 2026 г. Раджеш и др. обследовали 273 пациента с травмами, которым вводили цельную кровь с низким титром О, и обнаружили, что прием хлорида кальция в дозе 1 грамм или более на 2 единицы крови независимо связан со снижением 24-часовой смертности на 84%; глюконат кальция не выявил такой связи в той же когорте. Исследование CAVALIER (Кальций и вазопрессин после ранней реанимации при травме) — это продолжающееся в настоящее время двойное слепое многоцентровое рандомизированное исследование на догоспитальном этапе и на ранних этапах госпитализации, в котором будет дополнительно изучено использование эмпирического кальция на догоспитальном этапе. (Подробнее о пробной версии CAVALIER можно узнать здесь: https://www.litesnetwork.org/cavalier/)
Хотя кальций явно играет очень важную роль в лечении пациентов с травмами, в научной литературе еще не до конца ясно, насколько важно введение кальция для реальных исходов травмы у пациентов, которые не получают препараты крови. Надеемся, что благодаря продолжающимся активным исследованиям мы скоро получим больше данных, которые помогут нам в нашей терапии. Тем не менее, в первых данных явно есть сигнал, и нам следует продолжать следить за этим исследованием на предмет серьезных изменений в практике. Может наступить день, когда даже учреждения, не имеющие возможности сдавать кровь, будут сдавать кальций.
Ссылки
- Спасение в Северной Америке. Смертельный алмаз. Блог NAR, 2023. https://www.narescue.com/nar-blog/lethal-diamond.html
- Вивьен Б., Ланжерон О., Морелл Е., Девильерс С., Карли П.А., Кориат П., Риу Б. Ранняя гипокальциемия при тяжелой травме. Crit Care Med. Сентябрь 2005 г.; 33 (9): 1946–52. дои: 10.1097/01.ccm.0000171840.01892.36. PMID: 16148464.
- Коннер Дж.Р., Бенавидес Л.К., Шакелфорд С.А., Герни Дж.М., Берк Э.Ф., Ремли М.А., Дитцель Р.М., Кэп А.П. Гипокальциемия у военных раненых: от ранения до хирургических бригад в Афганистане. Мил Мед. 25 января 2021 г.; 186 (Приложение 1): 300-304. doi: 10.1093/milmed/usaa267. PMID: 33499442.
- Дитцель Р.М. младший, Андерсон Дж.Л., Эйзенхарт У.Дж., Ранкин С.Дж., ДеФео Д.Р., Оук С., Зиглер Дж. Обзор гипокальциемии, вызванной переливанием крови и травмой: пришло ли время сменить летальную триаду на смертельный ромб? J Хирург неотложной помощи при травмах. Март 2020 г.;88(3):434-439. дои: 10.1097/TA.0000000000002570. PMID: 31876689.
- Васудева М., Мэтью Дж.К., Грумбридж С., Ти Дж.В., Джонни К.С., Майни А., Фицджеральд MC. Гипокальциемия у пациентов с травмами: систематический обзор. J Хирург неотложной помощи при травмах. 1 февраля 2021 г.; 90 (2): 396-402. дои: 10.1097/TA.0000000000003027. PMID: 33196630.
- Раджеш А., Барри Л., Лаймон Д., Патель П., Эпли С., Харгроув К., Гиддингс Д., Тобин Дж., Истридж Б., Николсон С., Дженкинс Д. Агрессивное дозирование хлорида кальция снижает раннюю смертность у пациентов с травмами, получающих реанимацию цельной кровью. J Хирург неотложной помощи при травмах. 2026 июля 1;101(1):57-64. дои: 10.1097/TA.0000000000005009. PMID: 41995161.
