Заимствуя авиационную схему «летать, ориентироваться, общаться», Люк Нобл и доктор Джошуа Стилли объясняют, как врачи скорой помощи могут уделять приоритетное внимание немедленной стабилизации, принятию решений на следующем этапе и командному общению, когда когнитивный потенциал ограничен.
Статья Люка Нобла, MS3, NRP; Джошуа Стилли, доктор медицинских наук, FAEMS
Под редакцией Александра Блау, DO, факультет скорой медицинской помощи, ChristianaCare
В неотложной медицине и скорой медицинской помощи мы используем множество когнитивных инструментов для улучшения процесса принятия решений. Одна из самых известных концепций — Crew Resource Management — была заимствована в авиационной отрасли. Однако пилоты используют множество других ментальных моделей для безопасного выполнения полетов, и эти модели также могут применяться к оказанию неотложной помощи. В этой серии мы продолжаем изучать фундаментальные принципы авиации и обсуждаем, как они применяются в здравоохранении, на конкретных примерах.
У авиации и EMS общая задача: принятие важных решений на основе неполной информации при управлении сложными системами и человеческими ограничениями. Авиация потратила десятилетия на разработку методов уменьшения ошибок и повышения производительности в условиях стресса. EMS может учиться на тех же принципах. В особенно стрессовых, рискованных или чрезвычайных ситуациях приоритеты авиации можно резюмировать фразой «летать, ориентироваться, общаться».
Последовательность приоритетов
В стрессовой ситуации у пилотов и врачей может не хватить умственных способностей, чтобы справиться со всем сразу. Напоминание о том, что нужно думать или действовать шаг за шагом, особенно для развивающихся врачей всех уровней, может помочь сосредоточить внимание. Пилот, попавший в чрезвычайную ситуацию в полете, должен сначала сосредоточиться на основах управления самолетом.
Для клинициста эквивалентом является первичное обследование. Если вы растеряны или не уверены в правильности следующего шага, начните снова с первичного опроса. Выявите критические отклонения, исправьте те, которые требуют экстренного вмешательства, и убедитесь, что пациент достаточно стабилен, чтобы сделать короткую паузу. Затем подумайте о клинической картине пациента и о том, что должно произойти дальше (навигация), и определите ресурсы и врачей, которые могут помочь (коммуникация).
Скорая медицинская помощь и неотложная медицинская помощь — это командные виды спорта, но первой обязанностью врача является немедленная помощь пациенту. Пациенту с ИМпST необходимо предупредить лабораторию катетеризации сердца, но первоначальными приоритетами остаются первичное обследование, введение аспирина и регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
Пример авиации: непреднамеренные метеорологические условия по приборам
Рассмотрим слишком распространенный пример из авиации: непреднамеренные метеорологические условия по приборам (IIMC). Большинство частных пилотов летают по правилам визуальных полетов (VFR). Полет по ПВП выполняется путем взгляда за пределы самолета, чтобы поддерживать горизонтальный полет и двигаться в правильном направлении. Подобно вождению автомобиля, вам нужно видеть линии на дороге, чтобы оставаться между ними. Слишком много пилотов ежегодно попадают в неприятности, когда случайно попадают в облака, туман или другие условия, ограничивающие обзор. На протяжении многих лет полеты в IIMC требовали вертолетов, самолетов EMS, а также самолетов авиации общего назначения.
Первоочередной задачей пилота, подкрепляемой повторными тренировками, является удержание крыльев в горизонтальном положении, поддержание текущей высоты и регулировка мощности двигателя для поддержания воздушной скорости. Пилот не должен спешить с следующим шагом, пока самолет не будет под контролем. Далее следует навигация: узнайте, где вы находитесь, определите, куда вам нужно идти, и начните маневрировать самолетом, чтобы добраться туда. Только после выполнения этих приоритетных задач пилот должен связаться с авиадиспетчерской службой.
Коммуникация по-прежнему важна, но она не может заменить немедленные действия по устранению угрозы для людей на борту. У пилота, который фокусируется на радио, но не может удержать самолет прямо и горизонтально, приоритеты нарушены.
Заявление о здравоохранении: первичное обследование
Клиницисты также попадают в беду, когда их приоритеты не в порядке. Первичное обследование является наглядным примером. Последовательность XABCDE указана в таком порядке не просто так: когда вы обнаруживаете проблему, вы ее устраняете. Одна из распространенных ошибок среди развивающихся врачей – путать признание и управление. Выявление проблемы – это только первый шаг. Врач, распознавший обструкцию дыхательных путей, но продолжающий обследование, не вмешиваясь, выявил неотложную ситуацию, не приняв меры.
Поскольку физиология пациента ухудшается, нам нужно «управлять самолетом»: корректировать физиологию пациента, ориентироваться на следующие шаги, а затем сообщить план команде.
Клинический пример: гиповентиляция
Когда вы приближаетесь к 40-летнему пациенту с измененным психическим статусом, вы замечаете, что пациент дышит слишком медленно и слишком поверхностно для адекватной вентиляции. Ваши первые действия — расположить дыхательные пути, начать вентиляцию с помощью мешка-маски и оценить перфузию. После нескольких глубоких вдохов как пациента, так и врача вы увидите хороший подъем и опускание грудной клетки и некоторое улучшение цвета кожи. Авиа? Проверять.
Вы передаете искусственную вентиляцию с помощью мешка-маски другому врачу, завершаете первичное обследование, проверяете уровень глюкозы и инициируете внутривенный доступ. Навигация? Проверять. Понимая, что пациент более болен, чем первоначально предполагалось, вы запрашиваете дополнительные ресурсы. Общаться? Проверять.
Тактическое приложение скорой помощи
Тактическая неотложная медицинская помощь представляет собой еще один пример того, как хорошее лекарство в неподходящее время может создать проблемы. Тактика имеет приоритет над медициной. Плохая тактика создает необходимость в медицинской помощи, а хорошая тактика часто помогает ее избежать.
Будьте осторожны в условиях огня. Сотрудник правоохранительных органов получил огнестрельное ранение нижней конечности с артериальным кровотечением при сохранении активной угрозы. Неправильным действием является остановка кровотечения, отвлекающая от купирования угрозы. Правильные действия — устранить или сдержать угрозу, а затем перейти к тактической полевой помощи, даже если наши клинические инстинкты тянут нас в другом направлении.
Заключение
Очень важно знать приоритеты окружающей среды, будь то реагирование на отказ двигателя в полете или организация помощи тяжелобольному пациенту. Летайте, перемещайтесь, затем общайтесь.
