Обновление нашего подхода к поведенческим чрезвычайным ситуациям

Почему EMS должна выйти за рамки “контроля” и на пути к клиническому совершенству

Статья Эрика Джагера, JD, NRP и Фаруха Мехкри, DO, NRP, FAEMS
Под редакцией Майкла ДеФилиппо, DO, FAAEM, главного редактора блога NAEMSP

Каждый провайдер EMS помнит этот звонок.

Пациент, который ходит, кричит, напуган, находится в состоянии алкогольного опьянения, в психотическом состоянии, в бреду или просто в подавленном состоянии. Сцена кажется хаотичной. Правоохранительные органы требуют принять меры. Прохожие снимают. Автомобили могут проезжать поблизости. Давление «сделать что-нибудь»; строится с каждой секундой.

Это одни из самых сложных и самых опасных вызовов в догоспитальной медицине.

Тем не менее, несмотря на то, что многие специалисты скорой помощи ежедневно сталкиваются с поведенческими расстройствами, они получают на удивление мало формального образования в области деэскалации, научно обоснованного физического сдерживания или безопасного медицинского лечения тяжелого возбуждения. Результатом являются широкие различия в практике, ненужные травмы, предотвратимые смерти пациентов и увеличение юридической ответственности для служб скорой помощи и их партнеров из правоохранительных органов.

Пришло время переосмыслить наш подход к этим пациентам.

Современная служба скорой помощи вышла далеко за рамки простой транспортировки пациентов. Поведенческие чрезвычайные ситуации заслуживают того же вдумчивого и научно обоснованного подхода, который мы применяем к инсульту, ИМпST, травмам и остановке сердца. Обновленный, основанный на фактических данных подход может повысить безопасность пациентов и снизить риск ответственности поставщиков услуг.

Меняющийся ландшафт

За последнее десятилетие громкие инциденты с участием пациентов, испытывающих поведенческие кризисы, фундаментально изменили взгляды на эти случаи, правоохранительные органы, системы здравоохранения и общественность.

В то же время исследования и национальные рекомендации продолжают развиваться.

В совместном заявлении о позиции NAEMSP/IAFC/IACP1 в отношении ухода и ограничения возбужденных пациентов подчеркивается несколько ключевых принципов:

• Поведенческие неотложные ситуации – это неотложные медицинские ситуации, , требующие клинической оценки.
• Следует предпринимать попытки устной деэскалации всякий раз, когда это может быть выполнено безопасно.
• Следует использовать наименее ограничительное вмешательство, способное обеспечить безопасность.
• Следует избегать положения лежа и положений, нарушающих вентиляцию.
• Постоянная повторная оценка, физиологический мониторинг и соответствующее фармакологическое лечение необходимы, когда ограничение становится необходимым.

Совсем недавно в междисциплинарном консенсусном заявлении, совместно разработанном NAEMSP, Международной ассоциацией начальников полиции (IACP) и Международной ассоциацией начальников пожарной охраны (IAFC), было подтверждено, что успешное управление поведенческими чрезвычайными ситуациями требует скоординированной совместной работы между службами скорой помощи, правоохранительными органами, пожарными службами и диспетчерской службой, а не конкурирующими приоритетами.

Новые знания о физиологии

В прошлом «синдром возбужденного делирия» часто использовался для описания возбужденных пациентов, страдающих поведенческими нарушениями, и для объяснения смертельных случаев, которые иногда наступали в результате ограничения свободы, а в некоторых случаях и фармакологического вмешательства.2 Совсем недавно мы отошли от «возбуждённого делирия» (ExD), поскольку мы лучше поняли вовлеченную физиологию.2

В отчете комитета АМА за 2021 год отмечается, что:

«ExD и потенциально смертельное ограничение свободы «неразрывно переплетены». Та или иная форма усмирения была описана в 90 процентах всех случаев смерти от ExD, что делает ее наиболее распространенным фактором, который является вероятной причиной или способствующей причиной смерти. …нет никаких доказательств, подтверждающих, что ExD стал причиной смерти при отсутствии средств пресечения».3

Наше новое понимание сосредотачивается на влиянии удержания лежа (а в некоторых случаях фармакологического вмешательства) на способность человека дышать.2,4 Схема в этих случаях обычно включает в себя физическую борьбу, часто вызванную употреблением стимулирующих веществ, за которым следует длительное удержание в положении лежа. Удержание лежа на животе в расширенном состоянии мешает дыханию (и потенциально сердечному выбросу). Сначала пациенты компенсируют это, но по мере утомления дыхание замедляется, а ацидоз и гипоксия ухудшаются, что в конечном итоге приводит к остановке сердца. На этом этапе седативные препараты могут притупить компенсаторное дыхание, еще больше усугубляя эти процессы.

Неотложные ситуации, связанные с поведением, являются неотложными медицинскими ситуациями

Одним из наиболее важных сдвигов в мышлении является признание того, что сильное возбуждение часто является проявлением основного заболевания, а не преступного поведения.1

Причин множество:

• Гипоксия
• Гипогликемия
• Наркотическая интоксикация или абстиненция
• Черепно-мозговая травма
• Обводка
• Делирий
• Сепсис
• Психическое заболевание
• Гипертермия и другие метаболические нарушения

Управление поведением без выявления основного заболевания подвергает пациентов ненужному риску.

Аналогично, длительная физическая борьба или борьба с физическими ограничениями, независимо от первоначальной причины, могут способствовать ухудшению гипертермии, метаболического ацидоза, рабдомиолиза, гиперкалиемии и, в конечном итоге, остановки сердца. Поэтому быстрое распознавание и соответствующее вмешательство являются важнейшими клиническими приоритетами, а не только оперативными.

Деэскалация — ключевая стратегия

Хотя иногда необходимо физическое ограничение и прием лекарств, деэскалацию следует рассматривать как основную стратегию ведения возбужденных пациентов.5,6

Многие поставщики услуг скорой помощи учатся деэскалации на основе опыта, а не формальных инструкций.

Так не должно быть.

Коммуникация, изменение окружающей среды, позиционирование, тон голоса и понимание психологии пациента — вмешательства, столь же важные, как обеспечение проходимости дыхательных путей или остановка кровотечения. Кроме того, многие из этих хаотичных сцен запечатлены на видео, и поэтому демонстрация компетентности, уверенности и сострадательных попыток деэскалации защитит сотрудников служб быстрого реагирования.

Если все сделано правильно, деэскалация6 может:

• Уменьшите необходимость применения силы
• Снижение травматизма пациентов и лиц, оказывающих помощь
• Избегайте ненужной сдержанности
• Повысьте доверие пациентов
• Снижение судебно-медицинского риска

Часто это может быть успешным даже в ситуациях, когда успех кажется маловероятным, в том числе когда пациент поначалу кажется несотрудничающим.6 Для достижения успеха деэскалация часто требует расширенных усилий. В психиатрической литературе указывается, что неопытные врачи часто сдаются слишком рано.6

Как и любая другая клиническая процедура, эти навыки требуют эффективного обучения и целенаправленной практики, основанной на моделировании.

Лучшее понимание физического ограничения

Физическое сдерживание, в том числе лежачее положение, иногда необходимо правоохранительным органам или службам скорой помощи, чтобы быстро взять под контроль возбужденного пациента, но понимание связанных с этим рисков имеет решающее значение. После установления немедленного контроля пациента, находящегося в положении лежа, следует перевести в сидячее или другое положение лицом вверх. Последние полицейские инструкции7, разработанные для снижения риска смерти, связанной с удержанием, гласят: «Как только на человека, находящегося в положении лежа, надевают наручники, его следует как можно быстрее перевести в положение, способствующее свободному дыханию». Хотя смерть остается редким событием, удержание человека в положении лежа в течение длительного периода времени несет в себе реальный риск нарушения вентиляции легких, что может привести к глубокому ацидозу или гипоксии.2 Смерть может наступить внезапно, без особого предупреждения.

Когда сотрудники скорой помощи прибывают на место происшествия, где полиция удерживает человека, находящегося в положении лежа и находящегося в бедственном положении, этот человек становится пациентом скорой помощи с момента прибытия скорой помощи на место происшествия.8 Служба скорой помощи должна вмешаться профессионально, чтобы оценить состояние пациента и убедить полицию переместить пациента в боковое или, предпочтительно, сидячее положение.8 Служба скорой помощи и правоохранительные органы должны серьезно отнестись к ситуации, когда удерживаемый человек заявляет: «Я не могу дышать!» или имеет изменение психического состояния и физических движений. Типичный ответ на эту мольбу: «Если вы можете говорить, вы можете дышать» — это миф; количество воздуха, необходимое для произнесения речи, намного меньше, чем эффективный дыхательный объем дыхания.2,9

Другие ключевые аспекты:

• Скоординированные командные роли, которые озвучиваются всей команде до момента действия
• Кратковременные контролируемые физические вмешательства; избегать длительной борьбы
• Ранняя повторная оценка и соответствующий физиологический мониторинг

Ограничение не является конечной точкой.

Это временный мост, позволяющий безопасно оказать окончательную медицинскую помощь.

Фармакологическое вмешательство как преднамеренная процедура

Фармакологическое вмешательство следует применять только в ситуациях, когда пациент продолжает представлять активную опасность, и только после того, как менее инвазивные стратегии, включая деэскалацию, исчерпаны. Его следует избегать у пациентов, у которых уже проявляются признаки изменения сознания, затрудненного дыхания или другие признаки клинического ухудшения.2

Неотложное фармакологическое вмешательство при остром возбуждении может безопасно выполняться парамедиками, но требуется более строгий подход, аналогичный процедурной седации в отделении неотложной помощи или быстрой последовательной интубации. Процедурная седация в отделении неотложной помощи требует продуманного подхода10,11 с использованием общей ментальной модели команды, подготовки соответствующего оборудования для мониторинга и реанимации, а также четко сформулированных резервных планов. Поспешное фармакологическое вмешательство, без подготовки к возможным неблагоприятным последствиям, несет в себе высокий риск.

Оценка перед продолжением имеет решающее значение. Хотя полные показатели жизненно важных функций могут быть невозможны, можно оценить психическое состояние, дыхание, пульс и кожные признаки. Никогда не вводите успокоительные средства пациенту, находящемуся в длительном положении лежа на животе2; это несет в себе высокий риск смерти. Все оборудование для мониторинга и реанимации должно находиться рядом с пациентом; Поставщики услуг были застигнуты врасплох внезапным ухудшением ситуации, не имея инструментов для решения этой проблемы. НЕ ждите, пока пациента доставят в машину скорой помощи, чтобы начать наблюдение. Это ситуация, когда нам нужно, чтобы все наше оборудование было рядом с пациентом. При процедурной седации в неотложной помощи мониторинг начинается до введения седации. Хотя это может быть невозможно у возбужденного пациента, необходим «мониторинг периседации» с акцентом на дыхательные пути и дыхание. Как можно скорее начните мониторинг частоты сердечных сокращений, артериального давления, капнографии в конце выдоха, сердечного ритма и насыщения кислородом.

За пределами протоколов: культура имеет значение

Возможно, самая большая возможность заключается не в изменении протоколов, а в изменении культуры.

В чрезвычайных ситуациях, связанных с поведением, специалисты скорой медицинской помощи должны сочетать сострадание с безопасностью, срочность со сдержанностью, клиническое суждение с оперативными реалиями.

В этих инцидентах часто участвуют несколько агентств, быстро развивающиеся обстоятельства, общественный контроль и эмоционально окрашенное принятие решений. Координация и сотрудничество на месте имеют важное значение. Служба скорой помощи и правоохранительные органы должны работать вместе до того, как инцидент происходит для создания соответствующих протоколов, и, как только протоколы установлены, необходимо вместе участвовать в обучении на основе сценариев.1,7

Улучшение результатов зависит от подготовки команд до того, как эти звонки состоятся, а не просто от их последующего анализа.

Присоединяйтесь к обсуждению

Чтобы способствовать развитию этой дискуссии, авторы доктор Фарух Мекри и Эрик Джегер, доктор юридических наук, NRP проведет интерактивные семинары перед конференцией по адресу:

• EMS World Expo (только Эрик Джагер в сентябре 2026 г.)
• Техасская конференция EMS (ноябрь 2026 г.)
• Ежегодное собрание NAEMSP, Остин, Техас (январь 2027 г.)

Обновление поведенческих чрезвычайных ситуаций: деэскалация, физическое сдерживание и т. д. Седация

Этот семинар объединяет взгляды врача скорой помощи, полицейского, фельдшера, адвоката и опытных преподавателей, чтобы предоставить участникам практические, немедленно применимые стратегии для более безопасного и эффективного управления поведенческими чрезвычайными ситуациями.

Участники изучат:

• Методы деэскалации на основе фактических данных
• Принципы безопасного физического сдерживания
• Текущие данные о седации при сильном возбуждении
• Патофизиология смерти в заключении
• Почему терминология, связанная с тяжелым возбуждением, продолжает развиваться
• Человеческий фактор, неявная предвзятость и стрессовое принятие решений
• Сотрудничество EMS и правоохранительных органов
• Документация и судебно-медицинские соображения
• Видеообзор реальных происшествий
• Практическое моделирование поведенческих чрезвычайных сценариев

Вместо того, чтобы полагаться на устаревшие догмы, курс фокусируется на текущих фактических данных, национальных рекомендациях и практических навыках, которые поставщики медицинских услуг могут немедленно включить в повседневную практику.

Независимо от того, являетесь ли вы врачом скорой помощи, фельдшером, руководителем, педагогом, медицинским директором, офицером полевой подготовки или партнером правоохранительных органов, эти разговоры все больше определяют современную догоспитальную медицину.

Мы надеемся, что вы присоединитесь к нам, поскольку мы продолжаем работать над более безопасным уходом — для наших пациентов, наших поставщиков услуг и нашего сообщества.

Предстоящие семинары

EMS World Expo

Как избежать основных ошибок физического сдерживания и химической седации:

Ведение возбужденного пациента

Понедельник, 28 сентября 2026 г. | 8:00 – 17:00

Дополнительная информация: предварительная конференция EMS World Expo

Техасская конференция EMS (Форт-Уэрт, Техас)
Изменение поведения в чрезвычайных ситуациях: деэскалация, физическое сдерживание и т. д. Седация
Воскресенье, 22 ноября 2026 г. | 8:00 – полдень

Дополнительная информация: Семинары перед конференцией Техасской EMS

Ежегодное собрание NAEMSP (Остин, Техас)
Обновление поведенческих чрезвычайных ситуаций: деэскалация, физическое сдерживание и т. д. Седация
Январь 2027 г. | JW Marriott Austin
Расписание предварительной конференции и регистрация открываются в октябре.

Дополнительная информация: Ежегодное собрание NAEMSP 2027

Ссылки

1. Леви МК, Тан ДК, МакАрдл ДК. Заявление о консенсусе Национальной ассоциации врачей скорой помощи, Международной ассоциации начальников пожарной охраны и Международной ассоциации начальников полиции: передовой опыт сотрудничества между правоохранительными органами и службами скорой медицинской помощи во время острых поведенческих чрезвычайных ситуаций. Prehosp Emergency Care . 2024;28(8):1058-1062. doi:10.1080/10903127.2024.2402530
2. Бивенс М., Джагер Э., Видн В. Наручники и неожиданные смерти — «Я не могу дышать» как неотложная медицинская помощь. N Английский J Мед . 2024;391(22):2068-2069. doi:10.1056/NEJMp2407162
3. Наука C, Здоровье P. Использование препаратов для химического сдерживания возбужденных лиц за пределами больницы . Американская медицинская ассоциация; 2021. https://www.ama-assn.org/system/files/2021-05/j21-csaph02.pdf
4. Стейнберг А. Остановка сердца при склонном удержании: всесторонний обзор научной литературы и объяснение физиологии. Медицинское право . 2021;61(3):215-226. doi:10.1177/0025802420988370
5. Тиссен МЭВ, Годвин С.А., Хаттен Б.В. и др. Клиническая политика: критические вопросы оценки и ведения взрослых пациентов внебольничных учреждений или отделений неотложной помощи с сильным возбуждением: одобрено советом директоров ACEP, 6 октября 2023 г. Ann Emerg Med . 2024;83(1):e1-e30. doi:10.1016/j.annemergmed.2023.09.010
6. Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB и др. Вербальная деэскалация возбужденного пациента: консенсусное заявление рабочей группы проекта БЕТА по деэскалации Американской ассоциации экстренной психиатрии. Вест Дж. Эмерг Мед . 2012;13(1). doi:10.5811/westjem.2011.9.6864.
7. P.E.R.F. 15 принципов снижения риска смерти, связанной с ограничениями. Policeforum.org . https://www.policeforum.org/trending20sep24
8. Вирт ИП, Вольфберг ДМ. Пациенты, находящиеся под стражей и нуждающиеся в лечении: 8 рекомендаций для скорой медицинской помощи. EMS1 . Опубликовано онлайн по номеру 09032021. https://www.ems1.com/ems-training/articles/peoples-in-custody-and-in-need-of-treatment-8-recommendations-for-ems-P97NCCqvZ3BBlLh3/
9. Опасный миф: подразумевает ли речь дыхание? Энн, стажер-медик . Опубликовано в Интернете 1 декабря 2008 г. По состоянию на 18 июля 2026 г. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-4186
10. Годвин С.А., Бертон Дж.Х., Херардо С.Дж. и др. Клиническая политика: процедурная седация и анальгезия в отделении неотложной помощи. Энн Эмерг Мед . 2014;63(2):247-258.e18. doi:10.1016/j.annemergmed.2013.10.015
11. Заявление о консенсусе в отношении процедурной седации. ААЕМ. По состоянию на 20 июля 2026 г. https://www.aaem.org/statements/procedural-sedation-consensus-statement/